Случайное сравнение LigaSure и одноразовых скоб для лапароскопической хирургии

Применение лапароскопической хирургии расширилось за последнее десятилетие и теперь включает множество сложных абдоминальных операций, которые традиционно выполнялись через лапаротомный разрез. Широкое признание и использование лапароскопии напрямую привело к постоянной необходимости разработки как новых методов, так и вспомогательного хирургического инструментария.

Лапароскопические инструменты, обеспечивающие адекватный гемостаз и позволяющие проводить точное рассечение тканей, необходимы для безопасной и эффективной операции. Кроме того, по мере появления новых устройств и увеличения объема лапароскопических случаев важность стоимости и эргономического инструментария стала очевидной.

Безопасность и эффективность лапароскопической колэктомии при доброкачественных заболеваниях была продемонстрирована несколькими сериями случаев за последнее десятилетие. Преимущества меньшего размера раны, более короткой кишечной непроходимости, более раннего возобновления диеты и сокращения времени пребывания в больнице постоянно упоминаются как основные преимущества этого подхода. Совсем недавно в многоцентровом рандомизированном проспективном исследовании лапароскопическая колэктомия при излечимом раке привела к эквивалентной выживаемости, связанной с раком, по сравнению с открытой колэктомией, когда ее выполняли опытные хирурги. Соблюдение стандартных методов резекции рака, включая, помимо прочего, полное исследование брюшной полости, адекватные проксимальные и дистальные края, перевязку крупных сосудов у их соответствующего начала, сдерживание и осторожное обращение с тканью, а также резекцию единым блоком с отрицательными краями опухоли с использованием лапароскопического доступа. подход привел к приемлемым результатам.

Преимущества стандартизированной хирургической техники лапароскопической колэктомии, которые обсуждались в этом многоцентровом исследовании, были хорошо изложены в одном из предыдущих исследований. В этом исследовании ретроспективно проанализирована последовательная серия пациентов, перенесших лапароскопическую колэктомию сигмовидной кишки с 1999 по 2001 год в одном учреждении. Потенциальные преимущества стандартизированной техники включали 1) стандартизацию наборов хирургических инструментов, 2) определение ориентиров для принятия решения о переходе до нецелевых затрат времени и оборудования и 3) предоставление резидентам, проходящим обучение, легко передаваемого набора навыков.

Несмотря на очевидную ценность этого стандартизированного подхода, в настоящее время используются различные методы и лапароскопические инструменты для рассечения тканей и коагуляции. Эти варианты включают лапароскопические сшивающие аппараты, накладные клипсы, шовную лигатуру, электротермические биполярные герметики для сосудов, электрическую коагуляцию и ультразвуковые ножницы. Диссекция, коагуляция и разделение брыжейки и брыжейки прямой кишки во время лапароскопии продолжают представлять техническую и гемостатическую проблему. При работе с воспаленными тканями, как при дивертикулите или воспалительном заболевании кишечника, или при жировой ткани брыжейки и брыжейки прямой кишки, не всегда легко добиться надежного гемостаза. Что касается рассечения тканей и коагуляции, электрохирургия, широко применяемая в открытой хирургии, продемонстрировала некоторые осложнения и ограничения, связанные с малоинвазивными методами. Поиск более безопасных многомерных инструментов привел к разработке как ультразвукового диссектора (UCS) (Harmonic Scalpel, Ultracision, Ethicon Endosurgery Inc., Цинциннати, Огайо), так и эндоскопического Ligasure (LIG или EBVS) (Valleylab, Boulder, OH). СО).

Использование ультразвуковой диссекции в колоректальной лапароскопической хирургии недавно было ретроспективно рассмотрено в двух исследованиях. Оба исследования пришли к выводу, что ультразвуковая диссекция безопасна и эффективна. Проспективное рандомизированное клиническое исследование также показало, что использование UCS дает преимущество в снижении кровопотери по сравнению с ES без какого-либо увеличения заболеваемости.

Недавно был разработан электротермический биполярный запаиватель сосудов (EBVS) (Ligasure, Valleylab, Боулдер, Колорадо, США) как для лапароскопических, так и для открытых процедур в качестве альтернативы шовным лигатурам, гемоклипам, степлерам и ультразвуковым коагуляторам для лигирования сосудов и пучков тканей. EBVS одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для герметизации сосудов диаметром до 7 мм. Он делает это, применяя высокий ток и низкое напряжение, которое отличается от энергии, используемой в стандартной монополярной и биполярной каутеризации. Эта уникальная форма энергии денатурирует коллаген и эластин в стенке сосуда и окружающей соединительной ткани. Добавление экстремального давления, применяемого инструментом, которое также отличается от других источников энергии, заставляет денатурированный белок реформироваться, при этом стенки сосуда соприкасаются. Клинически результатом является почти полупрозрачное «уплотнение», которое можно рассечь. Устройство Ligasure используется во всех видах хирургии желудочно-кишечного тракта, включая резекцию тонкой и толстой кишки, гастрэктомию, панкреатэктомию, спленэктомию, деваскуляризацию пищевода при портальной гипертензии и трансплантацию. На сегодняшний день устройство представляется экономически эффективным в учебных заведениях при использовании в сложных открытых и лапароскопических операциях.

Первоначальные результаты EBVS и колоректальной хирургии были получены из проспективного обзора 98 случаев одним хирургом с 1998 по 2000 год. Они включали как лапароскопические, так и открытые случаи и включали 53 резекции толстой кишки. Послеоперационных геморрагических осложнений не возникло, среднее сокращение времени операции составило 39 минут. Кроме того, те же авторы применили технологию лигазуры к животной модели свиньи и постоянно сообщали об отсутствии признаков послеоперационного кровотечения. Они пришли к выводу, что EBVS безопасен и эффективен и потенциально может сократить время операции.

Второе исследование, также ретроспективный анализ, сравнило Ligasure с ультразвуковым коагулятором для тотальной абдоминальной колэктомии у 15 пациентов с язвенным колитом. Процедура с использованием Ligasure сократила время операции, интраоперационное кровотечение и стресс оператора по сравнению с ультразвуковой коагуляцией.

Третье исследование, еще одна ретроспективная сравнительная модель, было проведено для изучения различий между EBVS и ультразвуковыми сдвигами при лапароскопической поперечной и сигмовидной колэктомии. Исследование включало 30 пациентов и показало, что частота повторных кровотечений была значительно ниже в группе EBVS, чем в группе UCS для обеих хирургических процедур. Кроме того, необходимое время для диссекции брыжейки толстой кишки также было значительно короче при использовании EBVS.

В единственном проспективном рандомизированном исследовании с использованием Ligasure и лапароскопической колоректальной хирургии изучались скорость, надежность и стоимость, которыми хирурги руководствовались при выборе интракорпоральной перевязки ножки. Это исследование включало как прямую лапароскопию, так и лапароскопию с ручной поддержкой, и сравнило лапароскопические сосудистые сшивающие аппараты и одноразовые клипсы с Ligasure Atlas во время плановой правой, левой и тотальной колэктомии. Случаи были стратифицированы по процедуре, а неудача определялась как любое кровотечение после перевязки ножки ножки. В исследование было включено 100 пациентов, и было установлено, что атлас Ligasure более эффективен с точки зрения затрат и связан с более низким уровнем неудач.

Значение и цель Использование и безопасность хирургических сшивающих аппаратов и одноразовых зажимов для лапароскопической колэктомии установлены и приняты большинством хирургов, выполняющих эти процедуры. Несмотря на то, что все больше данных в поддержку применения Ligasure в лапароскопической колоректальной хирургии продемонстрировали его безопасность и эффективность, большинство исследований были ограничены размером выборки и их ретроспективным характером. Также остались без ответа несколько вопросов. Стандартизированный подход к лапароскопической правой, тотальной и левой колэктомии никогда не подтверждался ни одним проспективным исследованием. Более того, трудные и несколько опасные этапы разделения брыжейки прямой кишки как при лапароскопической колэктомии сигмовидной кишки, так и при низкой передней резекции не были должным образом оценены.

Целью данного исследования является определение наилучшего технического подхода к лапароскопической правой, тотальной и левой колэктомии путем сравнения использования устройства Ligasure с электрокоагуляцией с применением хирургических зажимов и/или хирургических степлеров. Чтобы ответить на этот вопрос, исследователи сравнит каждый подход в отношении рассечения тканей, мобилизации толстой кишки и перевязки ножки. Безопасность, стоимость, время операции, время до перевязки ножки и гемостаза будут объективно измеряться в каждой группе лечения.