Zufälliger Vergleich von LigaSure und Einwegklammern für die laparoskopische Chirurgie

Die Anwendung der laparoskopischen Chirurgie hat sich in den letzten zehn Jahren auf viele komplexe abdominale Eingriffe ausgeweitet, die traditionell durch einen laparatomischen Einschnitt durchgeführt wurden. Die weitverbreitete Akzeptanz und Verwendung der Laparoskopie hat direkt zu einem anhaltenden Bedarf geführt, sowohl neue Techniken als auch ergänzende chirurgische Instrumente zu entwickeln.

Für eine sichere und effiziente Operation werden laparoskopische Instrumente benötigt, die eine angemessene Hämostase bieten und eine präzise Dissektion von Gewebe ermöglichen. Da neue Geräte auftauchen und das Volumen laparoskopischer Fälle zunimmt, ist außerdem die Bedeutung von Kosten und ergonomisch einwandfreier Instrumentierung offensichtlich geworden.

Die Sicherheit und Wirksamkeit der laparoskopischen Kolektomie bei gutartigen Erkrankungen wurde im letzten Jahrzehnt durch mehrere Fallserien demonstriert. Die Vorteile kleinerer Wunden, eines kürzeren Ileus, einer früheren Wiederaufnahme der Nahrungsaufnahme und einer Verringerung des Krankenhausaufenthalts wurden durchweg als Hauptvorteile dieses Ansatzes angegeben. Kürzlich führte in einer multizentrischen randomisierten prospektiven Studie die laparoskopische Kolektomie bei heilbarem Krebs zu einer krebsbedingten Überlebenszeit, die der offenen Kolektomie entspricht, wenn sie von erfahrenen Chirurgen durchgeführt wurde. Einhaltung von Standardtechniken zur Krebsresektion, einschließlich, aber nicht beschränkt auf die vollständige Exploration des Abdomens, angemessene proximale und distale Ränder, Ligatur der großen Gefäße an ihren jeweiligen Ursprüngen, Eindämmung und sorgfältige Gewebehandhabung und En-bloc-Resektion mit negativen Tumorrändern unter Verwendung des Laparoskops Ansatz führte zu akzeptablen Ergebnissen.

Die Vorteile standardisierter Operationstechniken für die laparoskopische Kolektomie, die in dieser multizentrischen Studie diskutiert wurden, wurden in einer früheren Studie ausführlich beschrieben. Diese Studie überprüfte retrospektiv eine aufeinanderfolgende Serie von Patienten, die sich von 1999 bis 2001 einer laparoskopischen Sigmakolektomie in einer einzigen Einrichtung unterzogen. Zu den potenziellen Vorteilen einer standardisierten Technik gehörten 1) Standardisierung von chirurgischen Instrumentensets, 2) Definition von Benchmarks für die Entscheidung zur Umstellung vor unangemessenen Investitionen in Zeit und Ausrüstung und 3) Bereitstellung eines leicht übertragbaren Fähigkeitensets für Assistenzärzte in der Ausbildung.

Trotz des offensichtlichen Werts dieses standardisierten Ansatzes werden derzeit eine Vielzahl von Techniken und laparoskopischen Instrumenten zur Gewebedissektion und Koagulation verwendet. Zu diesen Optionen gehören laparoskopische Klammergeräte, Lap-Clip-Applikatoren, Nahtligaturen, elektrothermische bipolare Gefäßversiegelungen, Elektrokauter und Ultraschallscheren. Dissektion, Koagulation und Durchtrennung des Mesokolons und Mesorektums während der Laparoskopie stellen nach wie vor eine technische und hämostatische Herausforderung dar. Beim Umgang mit entzündetem Gewebe, wie bei Divertikulitis oder entzündlichen Darmerkrankungen, oder wenn Mesokolon und Mesorektum verfettet sind, ist eine zuverlässige Blutstillung nicht immer einfach zu erreichen. In Bezug auf die Gewebedissektion und Koagulation hat die Elektrochirurgie, die in der offenen Chirurgie weit verbreitet ist, einige Komplikationen und Grenzen im Zusammenhang mit minimalinvasiven Techniken gezeigt. Die Suche nach sichereren multidimensionalen Instrumenten hat zur Entwicklung sowohl des Ultraschall-Dissektors (UCS) (Harmonic Scalpel, Ultracision, Ethicon Endosurgery Inc., Cincinnati, OH) als auch der endoskopischen Ligasure (LIG oder EBVS) (Valleylab, Boulder, CO).

Die Verwendung der Ultraschalldissektion in der kolorektalen laparoskopischen Chirurgie wurde kürzlich in zwei Studien retrospektiv überprüft. Beide Studien kamen zu dem Schluss, dass die Ultraschalldissektion sicher und wirksam war. Eine prospektive randomisierte klinische Studie zeigte auch, dass die Verwendung von UCS den Vorteil eines verringerten Blutverlusts im Vergleich zu ES ohne eine Erhöhung der Morbidität bietet.

Kürzlich wurde ein elektrothermisches bipolares Gefäßversiegelungsgerät (EBVS) (Ligasure, Valleylab, Boulder, CO, USA) sowohl für laparoskopische als auch für offene Verfahren als Alternative zu Nahtligaturen, Hämoclips, Klammergeräten und Ultraschallkoagulatoren zum Unterbinden von Gefäßen und Gewebebündeln entwickelt. Das EBVS ist von der Food and Drug Administration zum Abdichten von Gefäßen mit einem Durchmesser von bis zu 7 mm zugelassen. Dies geschieht durch Anlegen von Hochstrom und Niederspannung, was sich von der Energie unterscheidet, die beim standardmäßigen monopolaren und bipolaren Kauter verwendet wird. Diese einzigartige Energieform denaturiert Kollagen und Elastin innerhalb der Gefäßwand und des umgebenden Bindegewebes. Die Zugabe von extremem Druck, der durch das Instrument ausgeübt wird, das sich auch von anderen Energiequellen unterscheidet, bewirkt, dass sich das denaturierte Protein neu bildet, wobei sich die Gefäßwände aneinander anlagern. Klinisch ist das Ergebnis eine nahezu durchscheinende „Versiegelung“, die durchtrennt werden kann. Das Ligasure-Gerät wurde bei allen Arten von Magen-Darm-Chirurgie verwendet, einschließlich Dünn- und Dickdarmresektion, Gastrektomie, Pankreatektomie, Splenektomie, ösophagogastrische Devaskularisation bei portaler Hypertonie und Transplantation. Bis heute scheint das Gerät in Lehreinrichtungen kosteneffektiv zu sein, wenn es in der schwierigen offenen und laparoskopischen Chirurgie verwendet wird.

Die ersten Ergebnisse mit dem EBVS und der kolorektalen Chirurgie stammen aus einer prospektiven Überprüfung von 98 Fällen durch einen einzelnen Chirurgen von 1998 bis 2000. Diese umfassten sowohl laparoskopische als auch offene Fälle und umfassten 53 Kolonresektionen. Es traten keine postoperativen hämorrhagischen Komplikationen auf und es gab eine geschätzte mittlere Verkürzung der Operationszeit von 39 Minuten. Darüber hinaus wendeten dieselben Autoren die Ligasure-Technologie auf ein Schweinetiermodell an und berichteten durchweg über keine Anzeichen von postoperativen Blutungen. Sie kamen zu dem Schluss, dass das EBVS sicher und wirksam ist und möglicherweise die Operationszeiten verkürzen kann.

Eine zweite Studie, ebenfalls eine retrospektive Analyse, verglich Ligasure mit einem Ultraschallkoagulator für die totale abdominale Kolektomie bei 15 Patienten mit Colitis ulcerosa. Das Verfahren mit Ligasure reduzierte im Vergleich zur Ultraschallkoagulation die Operationszeit, die intraoperativen Blutungen und die Belastung des Operateurs.

Eine dritte Studie, ein weiteres retrospektives Vergleichsmodell, wurde durchgeführt, um die Unterschiede zwischen EBVS und Ultraschallscheren für die laparoskopische transversale und sigmoidale Kolektomie zu untersuchen. Die Studie umfasste 30 Patienten und stellte fest, dass die Inzidenz von Nachblutungen bei beiden chirurgischen Eingriffen in der EBVS-Gruppe signifikant niedriger war als in der UCS-Gruppe. Darüber hinaus war die benötigte Zeit für die Mesokolon-Dissektion auch signifikant kürzer, wenn das EBVS verwendet wurde.

Die einzige prospektive randomisierte Studie mit Ligasure und laparoskopischer kolorektaler Chirurgie befasste sich mit Geschwindigkeit, Zuverlässigkeit und Kosten, um Chirurgen bei ihrer Wahl einer intrakorporalen Pedikelligatur zu leiten. Diese Studie umfasste sowohl die gerade Laparoskopie als auch die handassistierte Laparoskopie und verglich laparoskopische Gefäßklammergeräte und Einweg-Clipapplikatoren mit dem Ligasure Atlas während der elektiven rechten, linken und totalen Kolektomie. Die Fälle wurden nach Verfahren stratifiziert und ein Versagen wurde als jegliche Blutung nach einer Pedikelligatur definiert. 100 Patienten wurden in die Studie aufgenommen und der Ligasure-Atlas erwies sich als kosteneffektiver und mit geringeren Ausfallraten verbunden.

Bedeutung und Zweck Die Verwendung und Sicherheit von chirurgischen Klammergeräten und Einwegklammern für die laparoskopische Kolektomie ist etabliert und wurde von der Mehrheit der Chirurgen übernommen, die diese Verfahren durchführen. Obwohl die zunehmende Evidenz für die Anwendung von Ligasure in der laparoskopischen kolorektalen Chirurgie seine Sicherheit und Effizienz gezeigt hat, waren die meisten Studien durch die Stichprobengröße und ihren retrospektiven Charakter begrenzt. Auch blieben einige Fragen unbeantwortet. Ein standardisierter Ansatz für die laparoskopische rechte, totale und linke Kolektomie wurde nie durch eine prospektive Studie belegt. Darüber hinaus wurden die schwierigen und etwas gefährlichen Schritte, die mit der Durchtrennung des Mesorektums sowohl während der laparoskopischen Sigmakolektomie als auch der unteren vorderen Resektion verbunden sind, nicht angemessen bewertet.

Das Ziel dieser Studie ist es, den besten technischen Ansatz für die laparoskopische rechte, totale und linke Kolektomie zu bestimmen, indem die Verwendung des Ligasure-Geräts mit der Elektrokauterisation mit der Anwendung von chirurgischen Klammern und/oder chirurgischen Klammergeräten verglichen wird. Um diese Frage zu beantworten, vergleichen die Forscher jeden Ansatz in Bezug auf Gewebedissektion, Kolonmobilisierung und Pedikelligatur. Sicherheit, Kosten, Operationszeit, Zeit bis zur Pedikelligatur und Hämostase werden in jeder Behandlungsgruppe objektiv gemessen.