LigaSure- ja kertakäyttöisten niittien satunnainen vertailu laparoskooppiseen kirurgiaan

Laparoskooppisen leikkauksen sovellus on laajentunut viimeisen vuosikymmenen aikana sisältämään monia monimutkaisia ​​vatsan toimenpiteitä, jotka on perinteisesti tehty laparotomisen viillon kautta. Laparoskopian laaja hyväksyntä ja käyttö on suoraan johtanut jatkuvaan tarpeeseen kehittää sekä uusia tekniikoita että apukirurgisia instrumentteja.

Laparoskooppiset instrumentit, jotka tarjoavat riittävän hemostaasin ja mahdollistavat kudosten tarkan dissektion, ovat turvallisia ja tehokkaita. Lisäksi uusien laitteiden ilmaantuessa ja laparoskooppisten tapausten määrän kasvaessa kustannusten merkitys ja ergonomisesti toimiva instrumentointi ovat tulleet esiin.

Laparoskooppisen kolektomian turvallisuus ja tehokkuus hyvänlaatuisissa sairauksissa on osoitettu useissa tapaussarjoissa viimeisen vuosikymmenen aikana. Pienempien haavojen, lyhyemmän ileuksen, varhaisemman ruokavalion uudelleen aloittamisen ja sairaalahoidon lyhentämisen edut on johdonmukaisesti raportoitu tämän lähestymistavan tärkeimmiksi eduiksi. Äskettäin monikeskustutkimuksessa satunnaistetussa prospektiivisessa tutkimuksessa parannettavan syövän laparoskooppinen kolektomia johti vastaavaan syöpään liittyvään eloonjäämiseen kuin avoimeen kolektomiaan, kun sen suorittivat kokeneet kirurgit. Vakiomuotoisten syövän resektiotekniikoiden noudattaminen, mukaan lukien, mutta ei rajoittuen, vatsan täydellinen tutkiminen, riittävät proksimaaliset ja distaaliset reunat, suurten verisuonten ligaatio niiden alkuperästä, eristäminen ja huolellinen kudoskäsittely sekä en bloc -resektio negatiivisilla kasvaimen marginaaleilla laparoskooppisella menetelmällä lähestymistapa johti hyväksyttäviin tuloksiin.

Tässä monikeskustutkimuksessa käsitellyt standardisoidun kirurgisen tekniikan edut laparoskooppisessa kolektomiassa hahmoteltiin hyvin yhdessä aiemmassa tutkimuksessa. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin takautuvasti peräkkäistä sarjaa potilaita, joille tehtiin laparoskooppinen sigmoidikolektomia vuosina 1999–2001 yhdessä laitoksessa. Standardisoidun tekniikan mahdollisia hyötyjä olivat 1) kirurgisten instrumenttien standardointi, 2) vertailuarvojen määrittely muutospäätökselle ennen sopimattomia aika- ja laitteistoinvestointeja sekä 3) helposti siirrettävän taidon tarjoaminen koulutuksessa oleville asukkaille.

Huolimatta tämän standardoidun lähestymistavan ilmeisestä arvosta, kudosten dissektioon ja koagulaatioon käytetään tällä hetkellä erilaisia ​​tekniikoita ja laparoskooppisia instrumentteja. Näitä vaihtoehtoja ovat laparoskooppiset nitojat, lantiopidikkeet, ompeleet, sähkötermiset bipolaariset verisuonten tiivistimet, sähkökiinnittimet ja ultraäänilekset. Dissektio, koagulaatio sekä mesokoolonin ja mesorectumin jakaminen laparoskopian aikana ovat edelleen tekninen ja hemostaattinen haaste. Kun hoidetaan tulehtuneita kudoksia, kuten divertikuliitti tai tulehduksellinen suolistosairaus, tai kun mesokolon ja mesorectum ovat rasvaisia, luotettavaa hemostaasia ei ole aina helppo saada. Mitä tulee kudosten dissektioon ja koagulaatioon, sähkökirurgia, jota käytetään laajalti avokirurgiassa, on osoittanut joitain komplikaatioita ja rajoituksia, jotka liittyvät minimaalisesti invasiivisiin tekniikoihin. Turvallisempien moniulotteisten instrumenttien etsiminen on johtanut sekä ultraäänidissektorin (UCS) (Harmonic Scalpel, Ultracision, Ethicon Endosurgery Inc., Cincinnati, OH) että endoskooppisen ligasurin (LIG tai EBVS) (Valleylab, Boulder, CO).

Ultraäänileikkauksen käyttöä kolorektaalisessa laparoskooppisessa leikkauksessa on äskettäin tarkasteltu takautuvasti kahdessa tutkimuksessa. Molemmissa tutkimuksissa todettiin, että ultraäänileikkaus oli turvallista ja tehokasta. Prospektiivinen satunnaistettu kliininen tutkimus osoitti myös, että UCS:n käyttö tarjosi vähentyneen verenhukan etuna verrattuna ES:hen ilman sairastuvuuden lisääntymistä.

Äskettäin kehitettiin sähköterminen bipolaarinen suonensulkija (EBVS) (Ligasure, Valleylab, Boulder, CO, USA) sekä laparoskooppisiin että avoimiin toimenpiteisiin vaihtoehtona ompeleille, hemoklipsiille, nidoille ja ultraäänikoagulaattoreille verisuonten ja kudoskimppujen ligatointiin. Food and Drug Administration on hyväksynyt EBVS:n halkaisijaltaan enintään 7 mm:n astioiden sulkemiseen. Se tekee sen käyttämällä suurta virtaa ja pientä jännitettä, joka eroaa tavallisessa monopolaarisessa ja bipolaarisessa polttimessa käytetystä energiasta. Tämä ainutlaatuinen energiamuoto denaturoi kollageenia ja elastiinia verisuonen seinämässä ja ympäröivässä sidekudoksessa. Instrumentin käyttämän äärimmäisen paineen lisääminen, joka myös eroaa muista energialähteistä, saa denaturoituneen proteiinin uudistumaan, jolloin suonen seinämät asettuvat yhteen. Kliinisesti tuloksena on lähes läpikuultava "tiiviste", joka voidaan leikata. Ligasure-laitetta on käytetty kaikentyyppisissä maha-suolikanavan leikkauksissa, mukaan lukien ohutsuolen ja paksusuolen resektio, gastrektomia, haiman poisto, splenektomia, esophagogastrinen devaskularisaatio portaaliverenpainetaudin vuoksi ja transplantaatio. Toistaiseksi laite näyttää olevan kustannustehokas opetuslaitoksissa, kun sitä käytetään vaikeassa avoimessa ja laparoskooppisessa leikkauksessa.

Ensimmäiset tulokset EBVS:stä ja kolorektaalisesta leikkauksesta olivat yhden kirurgin tekemästä 98 tapauksen tulevasta katsauksesta vuosina 1998–2000. Näihin sisältyi sekä laparoskooppisia että avoimia tapauksia ja 53 paksusuolen resektiota. Leikkauksen jälkeistä verenvuotokomplikaatiota ei esiintynyt, ja leikkausajan arvioitiin lyhenevän keskimäärin 39 minuuttia. Lisäksi samat kirjoittajat sovelsivat ligasure-tekniikkaa sikaeläinmalliin eivätkä raportoineet jatkuvasti mitään todisteita leikkauksen jälkeisestä verenvuodosta. He päättelivät, että EBVS oli turvallinen ja tehokas ja saattaa mahdollisesti lyhentää toiminta-aikoja.

Toisessa tutkimuksessa, joka oli myös retrospektiivinen analyysi, Ligasurea verrattiin ultraäänikoagulaattoriin vatsan kolektomiaan 15 potilaalla, joilla oli haavainen paksusuolitulehdus. Ligasurea käyttävä toimenpide vähensi leikkausaikaa, intraoperatiivista verenvuotoa ja operaattorin stressiä ultraäänikoagulaatioon verrattuna.

Kolmas tutkimus, toinen retrospektiivinen vertaileva malli, suoritettiin EBVS:n ja ultraäänileikkurien erojen selvittämiseksi laparoskooppisessa poikittaisessa ja sigmoidisessa kolektomiassa. Tutkimukseen osallistui 30 potilasta ja havaittiin, että verenvuodon uudelleen ilmaantuvuus oli merkittävästi pienempi EBVS-ryhmässä kuin UCS-ryhmässä molemmissa kirurgisissa toimenpiteissä. Lisäksi mesokoolonin dissektioon tarvittava aika oli myös merkittävästi lyhyempi, kun käytettiin EBVS:ää.

Ainoa prospektiivinen satunnaistettu tutkimus, jossa käytettiin Ligasurea ja laparoskooppista kolorektaalikirurgiaa, käsitteli nopeutta, luotettavuutta ja kustannuksia ohjaamaan kirurgia valitessaan kehonsisäistä pedicle ligaatiota. Tässä tutkimuksessa käytettiin sekä suoraa laparoskopiaa että käsiavusteista laparoskopiaa, ja siinä verrattiin laparoskooppisia verisuoninitojat ja kertakäyttöiset pidikkeet Ligasure Atlasiin valinnaisen oikean, vasemman ja kokonaiskolektomian aikana. Tapaukset kerrostettiin menettelyn mukaan ja epäonnistumiset määriteltiin mahdolliseksi verenvuodoksi pedicle ligaation jälkeen. Tutkimukseen osallistui 100 potilasta, ja Ligasure-atlasin todettiin olevan kustannustehokkaampi ja siihen liittyvä pienempi epäonnistumisprosentti.

Merkitys ja tarkoitus Kirurgisten nitojajen ja kertakäyttöisten klipsien käyttö ja turvallisuus laparoskooppiseen kolektomiaan on vakiintunut ja enemmistö näitä toimenpiteitä suorittavista kirurgista on omaksunut. Vaikka kasvava näyttö Ligasuren soveltamisesta laparoskooppiseen kolorektaaliseen kirurgiaan on osoittanut sen turvallisuuden ja tehokkuuden, useimpia tutkimuksia ovat rajoittaneet otoskoko ja niiden retrospektiivinen luonne. Myös useita kysymyksiä on jäänyt vastaamatta. Standardoitua lähestymistapaa laparoskooppiseen oikean-, kokonais- ja vasemmanpuoleisen kolektomian käyttöön ei ole koskaan todistettu millään tulevalla tutkimuksella. Lisäksi vaikeita ja jossain määrin vaarallisia vaiheita, jotka liittyvät mesorectumin jakautumiseen sekä laparoskooppisen sigmoidisen kolektomian että matalan anteriorisen resektion aikana, ei ole arvioitu asianmukaisesti.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on määrittää paras tekninen lähestymistapa laparoskooppiseen oikean-, kokonais- ja vasemmanpuoleisen kolektomian suorittamiseen vertaamalla Ligasure-laitteen käyttöä sähkökauterukseen kirurgisten klipsien ja/tai kirurgisten nitojan käyttöön. Vastatakseen tähän kysymykseen tutkijat vertaavat kutakin kudosdissektiota, paksusuolen mobilisaatiota ja pedicle ligaatiota koskevaa lähestymistapaa. Turvallisuus, kustannukset, leikkausaika, pedicle ligaation aika ja hemostaasi mitataan objektiivisesti kussakin hoitoryhmässä.