Confronto casuale tra LigaSure e graffette monouso per la chirurgia laparoscopica

L'applicazione della chirurgia laparoscopica si è ampliata nell'ultimo decennio per includere molte procedure addominali complesse che sono state tradizionalmente eseguite attraverso un'incisione laparotomica. L'ampia accettazione e l'utilizzo della laparoscopia ha portato direttamente a una continua necessità di sviluppare nuove tecniche e strumentazione chirurgica ausiliaria.

Per un intervento sicuro ed efficiente sono necessari strumenti laparoscopici che forniscano un'emostasi adeguata e consentano una dissezione precisa dei tessuti. Inoltre, con l'emergere di nuovi dispositivi e l'aumento del volume dei casi laparoscopici, è diventata evidente l'importanza del costo e della strumentazione ergonomicamente valida.

La sicurezza e l'efficacia della colectomia laparoscopica per la malattia benigna è stata dimostrata da diverse serie di casi nell'ultimo decennio. I vantaggi di ferite più piccole, ileo più corto, ripresa anticipata dell'assunzione dietetica e riduzioni della degenza ospedaliera sono stati costantemente riportati come i principali vantaggi di questo approccio. Più recentemente, in uno studio prospettico randomizzato multicentrico, la colectomia laparoscopica per il cancro curabile ha portato a una sopravvivenza correlata al cancro equivalente alla colectomia aperta quando eseguita da chirurghi esperti. Aderenza alle tecniche standard di resezione del cancro, tra cui, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, esplorazione completa dell'addome, margini prossimali e distali adeguati, legatura dei vasi principali alle rispettive origini, contenimento e manipolazione attenta dei tessuti e resezione in blocco con margini tumorali negativi utilizzando la laparoscopia approccio ha portato a risultati accettabili.

I vantaggi delle tecniche chirurgiche standardizzate per la colectomia laparoscopica che sono stati discussi in questo studio multicentrico sono stati ben delineati in uno studio precedente. Questo studio ha esaminato retrospettivamente una serie consecutiva di pazienti sottoposti a colectomia sigmoidea laparoscopica dal 1999 al 2001 presso un unico istituto. I potenziali vantaggi di una tecnica standardizzata includevano 1) standardizzazione dei set di strumenti chirurgici, 2) definizione di parametri di riferimento per la decisione di convertire prima di investimenti inappropriati in tempo e attrezzature e 3) fornitura di un set di competenze facilmente trasferibile per i residenti in formazione.

Nonostante l'ovvio valore di questo approccio standardizzato, attualmente vengono utilizzate una varietà di tecniche e strumenti laparoscopici per la dissezione e la coagulazione dei tessuti. Queste opzioni includono suturatrici laparoscopiche, applicatori di clip laparoscopiche, legatura di suture, sigillanti elettrotermici bipolari per vasi, cauterio elettrico e cesoie a ultrasuoni. La dissezione, la coagulazione e la divisione del mesocolon e del mesoretto durante la laparoscopia continuano a rappresentare una sfida tecnica ed emostatica. Quando si ha a che fare con tessuti infiammati, come nella diverticolite o nella malattia infiammatoria intestinale, o quando il mesocolon e il mesoretto sono grassi, non è sempre facile ottenere un'emostasi affidabile. Per quanto riguarda la dissezione e la coagulazione dei tessuti, l'elettrochirurgia, ampiamente implementata nella chirurgia a cielo aperto, ha mostrato alcune complicanze e limiti legati alle tecniche mini-invasive. La ricerca di strumenti multidimensionali più sicuri ha portato allo sviluppo sia del dissettore ad ultrasuoni (UCS), (Harmonic Scalpel, Ultracision, Ethicon Endosurgery Inc., Cincinnati, OH) sia della legatura endoscopica (LIG o EBVS), (Valleylab, Boulder, CO).

L'uso della dissezione ultrasonica nella chirurgia laparoscopica colorettale è stato recentemente rivisto retrospettivamente in due studi. Entrambi gli studi hanno concluso che la dissezione ultrasonica era sicura ed efficace. Uno studio clinico prospettico randomizzato ha anche dimostrato che l'uso di UCS ha fornito il vantaggio di una minore perdita di sangue rispetto a ES senza e alcun aumento della morbilità.

Recentemente è stato sviluppato un sigillatore di vasi bipolare elettrotermico (EBVS) (Ligasure, Valleylab, Boulder, CO, USA) sia per procedure laparoscopiche che aperte come alternativa alle legature di sutura, emoclip, suturatrici e coagulatori ad ultrasuoni per la legatura di vasi e fasci di tessuto. L'EBVS è approvato dalla Food and Drug Administration per sigillare vasi fino a 7 mm di diametro. Lo fa applicando alta corrente e bassa tensione, che differisce dall'energia utilizzata nel cauterio monopolare e bipolare standard. Questa forma unica di energia denatura il collagene e l'elastina all'interno della parete del vaso e del tessuto connettivo circostante. L'aggiunta di una pressione estrema applicata dallo strumento, che differisce anche da altre fonti di energia, provoca la riformazione della proteina denaturata, con le pareti del vaso in apposizione. Clinicamente, il risultato è un "sigillo" quasi traslucido che può essere sezionato. Il dispositivo Ligasure è stato utilizzato in tutti i tipi di chirurgia gastrointestinale, tra cui resezione dell'intestino tenue e crasso, gastrectomia, pancreatectomia, splenectomia, devascolarizzazione esofagogastrica per ipertensione portale e trapianto. Ad oggi, il dispositivo sembra essere conveniente negli istituti di insegnamento se utilizzato in difficili interventi chirurgici a cielo aperto e laparoscopici.

I risultati iniziali con l'EBVS e la chirurgia colorettale provenivano da una revisione prospettica di 98 casi da parte di un singolo chirurgo dal 1998 al 2000. Questi includevano casi sia laparoscopici che aperti e comprendevano 53 resezioni del colon. Non si sono verificate complicanze emorragiche postoperatorie e si è stimata una riduzione media del tempo operatorio di 39 minuti. Inoltre, gli stessi autori hanno applicato la tecnologia di legatura a un modello animale suino e non hanno costantemente riportato alcuna evidenza di sanguinamento postoperatorio. Hanno concluso che l'EBVS era sicuro ed efficace e potrebbe potenzialmente ridurre i tempi operatori.

Un secondo studio, anch'esso un'analisi retrospettiva, ha confrontato Ligasure con un coagulatore a ultrasuoni per la colectomia addominale totale in 15 pazienti con colite ulcerosa. La procedura che utilizza Ligasure ha ridotto il tempo operatorio, il sanguinamento intraoperatorio e lo stress dell'operatore rispetto alla coagulazione ultrasonica.

Un terzo studio, un altro modello comparativo retrospettivo, è stato condotto per affrontare le differenze tra EBVS e cesoie ad ultrasuoni per la colectomia laparoscopica trasversale e sigmoidea. Lo studio ha incluso 30 pazienti e ha rilevato che l'incidenza di risanguinamento era significativamente inferiore nel gruppo EBVS rispetto al gruppo UCS per entrambe le procedure chirurgiche. Inoltre, anche il tempo necessario per la dissezione del mesocolon era significativamente più breve quando veniva utilizzato l'EBVS.

L'unico studio prospettico randomizzato con Ligasure e chirurgia colorettale laparoscopica ha affrontato la velocità, l'affidabilità e il costo per guidare i chirurghi nella loro scelta per la legatura intracorporea del peduncolo. Questo studio ha coinvolto sia la laparoscopia diretta che la laparoscopia manuale e ha confrontato le suturatrici vascolari laparoscopiche e gli applicatori di clip usa e getta con il Ligasure Atlas durante la colectomia elettiva destra, sinistra e totale. I casi sono stati stratificati per procedura e il fallimento è stato definito come qualsiasi sanguinamento dopo la legatura del peduncolo. Nello studio sono stati inclusi 100 pazienti e l'atlante Ligasure è risultato essere più conveniente e associato a tassi di fallimento inferiori.

Significato e scopo L'utilizzo e la sicurezza delle suturatrici chirurgiche e delle clip monouso per la colectomia laparoscopica è stabilito ed è stato adottato dalla maggior parte dei chirurghi che eseguono queste procedure. Sebbene le prove crescenti a sostegno dell'applicazione di Ligasure alla chirurgia colorettale laparoscopica ne abbiano dimostrato la sicurezza e l'efficienza, la maggior parte degli studi è stata limitata dalla dimensione del campione e dalla loro natura retrospettiva. Ci sono state anche diverse domande senza risposta. Un approccio standardizzato per la colectomia laparoscopica destra, totale e sinistra non è mai stato confermato da nessuno studio prospettico. Inoltre, i passaggi difficili e alquanto pericolosi coinvolti nella divisione del mesoretto durante sia la colectomia sigmoidea laparoscopica che la resezione anteriore bassa non sono stati adeguatamente valutati.

L'obiettivo di questo studio è determinare il miglior approccio tecnico alla colectomia laparoscopica destra, totale e sinistra confrontando l'utilizzo del dispositivo Ligasure all'elettrocauterizzazione con l'applicazione di clip chirurgiche e/o suturatrici chirurgiche. Per rispondere a questa domanda, gli investigatori confronteranno ogni approccio per quanto riguarda la dissezione dei tessuti, la mobilizzazione del colon e la legatura del peduncolo. La sicurezza, il costo, il tempo operatorio, il tempo di legatura del peduncolo e l'emostasi saranno oggettivamente misurati in ciascun gruppo di trattamento.