低悪性度および良性脳腫瘍の小児および若年成人における SCRT と従来型 RT の比較 (SCRT)

1.0 背景と理論的根拠

脳腫瘍は小児で最も一般的な固形腫瘍であり、適切な治療を行えば、そのほぼ半数が長期治癒を達成します。 放射線療法は、これらの腫瘍の大部分の管理に不可欠です。 視神経膠腫、視床下部神経膠腫、頭蓋咽頭腫、胚細胞腫瘍、その他の低悪性度腫瘍などの腫瘍に対する従来の放射線療法を単独で、または手術および/または化学療法と組み合わせて行うと、70〜95%の優れた長期制御率が達成されます。 しかし、腫瘍制御が効果を上げている一方で、治療に関連した罹患率についての懸念もある。

その中には、生存者の38％が認知機能障害、25％が運動障害、20％が視覚障害、20％がホルモン機能障害、14％が心理的・感情的問題を抱えていた。

これらのレポートから、これらの各要因の正確な寄与と、それらがどのように相互作用するかを確認することは困難です。 放射線療法が少なくとも部分的に関与していると考えられていますが、その正確な役割はまだ定量化されていません。 放射線療法後の神経心理学的および認知機能障害に関する証拠のほとんどは、全脳放射線療法を含む遡及研究から得られています。

神経内分泌不全は、脳腫瘍患者の治療後の晩期後遺症として十分に証明されています。 これは、腫瘍による下垂体視床下部軸（PHA）の直接関与、またはこの領域への外科的または放射線損傷の結果のいずれかによる可能性があります。 PHA が直接関与していない腫瘍の場合、神経内分泌機能不全の最も一般的な原因は頭蓋照射です。 全脳放射線療法または腫瘍自体がこの領域から発生している場合、PHA 領域は不可避的に放射線を受けます。 PHA に隣接しているが PHA に関与していない腫瘍の治療では、多くの場合、放射線治療計画の目標量の一部となる場合があります。これには、腫瘍全体と、顕微鏡的疾患および起こり得る毎日の設定の不正確さを考慮したマージンが含まれており、そのため大量の線量が照射されます。 。 この領域は、この領域から離れていても、腫瘍の治療中に放射線ビームの出入り経路に入る場合もあります。 放射線誘発性のホルモン異常は一般に線量依存性があり、照射後何年も経ってから発症する可能性があります。 内分泌機能障害が身体的、精神的、性的発達に及ぼす影響を軽減するには、内分泌機能障害を適時に検出して治療することが重要です。 早期に成長ホルモンを補充することが、その欠乏によって引き起こされる成長遅延を最小限に抑える唯一の方法ですが、特に我が国において、この治療は多額の費用がかかり、経済的にも重大な影響を及ぼします。 GH 交換の年間コストは約 200,000 ルピーです。 これは、インド人の親の大部分にとって法外な費用であり、LHRH類似体の費用と同様に、放射線治療後や腫瘍関連の思春期早発症の子供の早期骨端癒合や発育阻害を防ぐのに役立つ。

1.4 定位原体放射線療法 (SCRT) の進化 従来の放射線療法技術では一般に、腫瘍をカバーする 2 ～ 3 本の放射線ビームの使用と、無症状の疾患や毎日の治療実施における物理的不正確さに対して 1 ～ 3 cm のマージンを使用します。 過去 10 年間で、放射線治療の計画と正確な治療の実施において技術の大きな進歩が見られました。 定位放射線手術 (SRS) および定位放射線治療 (SRT) 技術には、固定または再配置可能なフレームによるしっかりとした正確な固定、CT/CT-MRI 融合による高精度の 3 次元 (3-D) ターゲット位置特定、および集中放射線照射が含まれます。 これは、複数ソースのコバルト ユニット (ガンマ ナイフ) または改良された従来の線形加速器を使用した複数のアークのいずれかで達成されます。 このような従来の定位照射技術は、典型的には球状の高線量体積を生成するため、小さな球状の病変にのみ適している。 しかし、放射線療法が考慮される脳腫瘍の大部分は球形ではなく、隣接する構造にまで広がることがよくあります。 従来の SRS で大きな非球形体積を治療するには、複数のアイソセンター治療と呼ばれる複数の小さな球形の高線量体積を追加する必要があります。 高線量の球が重なると線量の不均一性が生じ、これが放射線誘発性合併症の発生率の上昇と関連している。 より大きな非球形ターゲットに高精度の局所照射を行う最適な方法は、ターゲットの形状に合わせて各放射フィールドを個別にシールドした複数の等角固定フィールドを使用することであることが以前に実証されています。 この原体照射の原理と、正確な定位位置特定および集中放射線照射を組み合わせたものは、定位原体放射線治療 (SCRT) と呼ばれます。

従来、定位照射はシングルフラクション放射線手術として 1 回のセッションで行われてきました。 1回に高線量の放射線を照射すると、正常組織に対する放射線誘発性損傷のリスクが高くなることが知られており、これは特に中枢神経系に当てはまります。 放射線を個別に少量ずつ照射することで、正常組織に重大な損傷を与えることなく、より高い放射線量を照射することができます。これは正常な CNS 構造にとって特に重要です。 シングルフラクション SRS は、視器官、脳神経および正常な脳に対するかなりの神経学的毒性と関連していることが示されています。 高精度の再配置可能な非侵襲的固定手段の適用により、分割された方法で定位照射を行うことが可能になりました。 SCRT の技術は、集中放射線照射の精度と分割の放射線生物学的利点を組み合わせています。 また、照射体積内の線量分布が均一になるため、損傷のリスクがさらに軽減されます。

高精度 SCRT の基本的な目的は、腫瘍と周囲の正常組織の間で高い線量差を達成することです。 これにより、腫瘍線量を増加して局所制御を改善したり、正常組織への放射線損傷を減少させたりすることが可能になります。 3 ～ 4 つの等角非共面フィールド配置を含む技術をさらに最適化すると、正常な脳に対する線量が大幅に減少することが示されました。 主に成人を対象とした予備的な経験により、この技術は多忙な放射線治療部門の日常診療中に実行可能であることが示されています。 局所制御に関する初期の結果は従来の放射線療法と同じであり、周囲の正常な脳および隣接する重要な構造の温存が増加します。 この経験は幼児では限られていますが、この集団でも実行可能であることがいくつかの報告で示唆されています。 この技術は、下垂体-視床下部複合体、蝸牛、脳幹、視器官、近心側頭葉などの腫瘍に近い重要な部位への線量を最小限に抑える可能性を秘めており、これらの部位は遅発性放射線障害につながる放射線傷害の一般的な部位であると考えられている。病的状態。

現在の研究の必要性 脳腫瘍生存者の大部分で重大な長期的影響が発見されたことにより、生活の質への影響を最小限に抑えるように設計された治療戦略の開発が義務付けられています。 さまざまな治療後の後遺症の原因における放射線療法の正確な役割は確立されていませんが、これらの影響の少なくとも一部は放射線療法が原因であると一般に考えられています。 長期毒性への影響を軽減する目的で、放射線療法を回避したり、遅らせたり、腫瘍への総放射線量を減らしたりするなど、管理を変更する試みがなされてきました。 しかし、腫瘍に対する放射線療法の線量を減らすと、局所制御率が低下することが示されています。 また、放射線治療が遅れた患者の大多数は、最終的には後の段階で放射線治療を必要とする(37)。 また、腫瘍の進行時に放射線療法を行うよりも、事前に放射線療法を行う方が優れた疾患制御効果が得られるという証拠もあります (38,39)。 したがって、このデータを考慮すると、腫瘍制御に不可欠な放射線治療線量を損なうことなく、正常な脳および重要な構造への照射を最小限に抑える放射線治療技術を探索する必要性がますます高まっています。 SCRT は最新の高精度放射線治療技術であり、正常な脳の照射量を減らし、重要な構造への線量を最小限に抑えることができます。

これまでのところ、局所照射の長期的影響の証拠は、遡及的研究と少数の小規模な前向き試験から得られている。 したがって、多数の患者を対象として、この問題を前向きに評価する必要性が非常にあります。 本研究は、従来の定位的技術による放射線治療後の神経心理学的、認知的、神経内分泌機能障害の発生率と重症度を前向きに推定することを目的としており、これらの後遺症に関する非常に重要な長期的かつ信頼性の高いデータを提供する最も包括的な研究の1つとなるだろう。 200人の患者を対象としたこの研究は、我々の知る限りでは、これまでに実施された最大規模の研究であるだけでなく、脳局所放射線照射を受けた患者におけるこれらの後遺症を評価する唯一のランダム化試験でもある。

この研究では、現代の技術進歩による物理的な利点が臨床上の利益につながるかどうかも調査されています。 これは、脳腫瘍を患う小児および若年成人の放射線治療管理に重大な影響を与える可能性があります。 この研究は、長期の腫瘍制御および治療に関連した合併症の観点から、従来の放射線療法と比較してSCRTの有効性を評価するという点でユニークなデザインとなっています。

もし今回の試験がSCRT技術によって放射線療法関連の後遺症の発生率と重症度を軽減することに成功すれば、間違いなくこれらの患者にとって多大な利益をもたらすことになるだろう。 神経内分泌の後遺症が軽減されれば、患者の生活の質が改善されるだけでなく、大幅な経済的節約にもつながるでしょう。 これは、ホルモン検査やホルモン検査の代替などの内分泌学的管理の費用が法外に高額である発展途上国に住む患者にとって非常に重要です。

2009 年 1 月までに、これまでに 128 名の患者がこの治験に参加しました。