SCRT versus RT conventionnelle chez les enfants et les jeunes adultes atteints de tumeurs cérébrales de bas grade et bénignes (SCRT)

1.0 CONTEXTE ET JUSTIFICATION

Les tumeurs cérébrales sont les tumeurs solides les plus courantes chez les enfants et, avec un traitement approprié, près de la moitié d'entre elles guérissent à long terme. La radiothérapie est essentielle dans la prise en charge d'une majorité de ces tumeurs. La radiothérapie conventionnelle seule ou en association avec la chirurgie et/ou la chimiothérapie dans des tumeurs telles que les gliomes optiques, les gliomes hypothalamiques, les craniopharyngiomes, les tumeurs germinales et d'autres tumeurs de bas grade permet d'obtenir d'excellents taux de contrôle à long terme allant de 70 à 95 %. Cependant, alors que le contrôle de la tumeur a été efficace, il y a eu des inquiétudes concernant la morbidité liée au traitement.

qui comprenait un dysfonctionnement cognitif chez 38%, un déficit moteur chez 25%, une déficience visuelle chez 20%, un dysfonctionnement hormonal chez 20% et des problèmes psycho-émotionnels chez 14% des survivants.

Il est difficile de déterminer à partir de ces rapports la contribution exacte de chacun de ces facteurs et la manière dont ils interagissent les uns avec les autres. La radiothérapie serait au moins en partie responsable bien que son rôle exact reste à quantifier. La plupart des preuves concernant les dysfonctionnements neuropsychologiques et cognitifs post-radiothérapie proviennent d'études rétrospectives portant sur la radiothérapie du cerveau entier.

La dysfonction neuroendocrinienne est une séquelle tardive bien documentée après le traitement de patients atteints de tumeurs cérébrales. Cela pourrait être dû soit à une implication directe de l'axe hypothalamique hypophysaire (PHA) par la tumeur, soit à la suite d'une lésion chirurgicale ou radiologique de cette région. Pour les tumeurs n'impliquant pas directement le PHA, la cause la plus fréquente de dysfonctionnement neuroendocrinien est l'irradiation crânienne. La région PHA reçoit inévitablement un rayonnement avec une radiothérapie du cerveau entier ou si la tumeur elle-même provient de cette région. Pour le traitement des tumeurs adjacentes à la PHA mais ne l'impliquant pas, cela peut souvent faire partie du volume cible de planification de la radiothérapie, qui comprend la tumeur brute et une marge pour tenir compte de toute maladie microscopique et d'éventuelles inexactitudes de configuration quotidiennes et ainsi recevoir des doses importantes . La région peut aussi parfois venir dans le chemin d'entrée/sortie des faisceaux de rayonnement lors du traitement de tumeurs même éloignées de cette région. Les anomalies hormonales induites par l'irradiation sont généralement dose-dépendantes et peuvent se développer plusieurs années après l'irradiation. Pour réduire l'impact des dysfonctionnements endocriniens sur le développement physique, mental et sexuel, il est important de les détecter et de les traiter à temps. Le remplacement précoce de l'hormone de croissance est le seul moyen de minimiser le retard de croissance causé par son déficit mais le traitement est coûteux avec des implications financières importantes, en particulier dans notre pays. Le coût annuel du remplacement de la GH est d'environ Rs 200 000,00, ce qui est prohibitif pour la grande majorité des parents indiens, tout comme le coût des analogues de la LHRH, ce qui est utile pour prévenir la fusion épiphysaire précoce et le retard de croissance chez les enfants atteints de puberté précoce liée à une radiothérapie ou à une tumeur.

1.4 Évolution de la radiothérapie conformationnelle stéréotaxique (SCRT) Les techniques de radiothérapie conventionnelles impliquent généralement l'utilisation de 2 à 3 faisceaux de rayonnement couvrant la tumeur et une marge de 1 à 3 cm pour toute maladie subclinique et les imprécisions physiques dans l'administration quotidienne du traitement. La dernière décennie a vu d'énormes progrès technologiques dans la planification de la radiothérapie et l'administration précise des traitements. Les techniques de radiochirurgie stéréotaxique (SRS) et de radiothérapie stéréotaxique (SRT) impliquent une immobilisation ferme et précise avec des cadres fixes ou déplaçables, une localisation cible tridimensionnelle (3-D) de haute précision avec une fusion CT/CT-IRM et une délivrance de rayonnement focalisée. Ceci est réalisé soit avec une unité de cobalt à sources multiples (couteau gamma), soit avec plusieurs arcs utilisant un accélérateur linéaire conventionnel modifié. De telles techniques d'irradiation stéréotaxique conventionnelles produisent typiquement des volumes de dose élevés sphériques et ne conviennent donc qu'aux petites lésions sphériques. La majorité des tumeurs cérébrales envisagées pour la radiothérapie ne sont cependant pas sphériques et s'étendent fréquemment aux structures adjacentes. Pour traiter de grands volumes non sphériques avec le SRS conventionnel, il faut ajouter plusieurs petits volumes sphériques à dose élevée décrits comme un traitement à plusieurs isocentres. Le chevauchement des sphères à dose élevée entraîne une inhomogénéité de la dose, qui a été associée à une incidence plus élevée de complications radio-induites. Il a été démontré précédemment que la manière optimale de fournir une irradiation localisée de haute précision à des cibles non sphériques plus grandes consiste à utiliser plusieurs champs fixes conformes avec un blindage individualisé de chaque champ de rayonnement conforme à la forme de la cible. Ce principe de thérapie conformationnelle combiné à la précision de la localisation stéréotaxique et de la délivrance de rayonnement focalisé est décrit comme la radiothérapie conformationnelle stéréotaxique (SCRT).

Traditionnellement, l'irradiation stéréotaxique a été administrée en une seule séance sous forme de radiochirurgie à fraction unique. Des doses élevées de rayonnement administrées dans une fraction sont connues pour être associées à un risque élevé de dommages radio-induits aux tissus normaux et cela est particulièrement vrai pour le système nerveux central. L'irradiation à petites doses individuelles permet l'administration de doses de rayonnement plus élevées sans blessure grave aux tissus normaux, ce qui est particulièrement important pour les structures normales du SNC. Il a été démontré que le SRS à fraction unique est associé à une toxicité neurologique considérable pour l'appareil optique, les nerfs crâniens et le cerveau normal. Avec l'application de moyens d'immobilisation non invasifs déplaçables de haute précision, il est devenu possible de délivrer une irradiation stéréotaxique de manière fractionnée. La technique de SCRT combine la précision de la délivrance de rayonnement focalisé et les avantages radiobiologiques du fractionnement. Il assure également une distribution homogène de la dose dans le volume irradié, réduisant encore le risque de dommages.

L'objectif fondamental de la SCRT de haute précision est d'obtenir un différentiel de dose élevé entre la tumeur et les tissus normaux environnants. Cela permet soit une augmentation de la dose tumorale pour améliorer le contrôle local, soit une diminution potentielle des dommages causés par les rayonnements aux tissus normaux. Une optimisation supplémentaire de la technique impliquant un arrangement de champ non coplanaire conforme 3-4 a montré une réduction significative de la dose au cerveau normal. L'expérience préliminaire, principalement chez l'adulte, a montré que cette technique était réalisable dans la pratique courante d'un service de radiothérapie très fréquenté. Les premiers résultats en termes de contrôle local sont les mêmes qu'avec la radiothérapie conventionnelle, avec une épargne accrue du cerveau normal environnant et des structures critiques adjacentes. Bien que l'expérience soit limitée chez les jeunes enfants, quelques rapports ont suggéré qu'elle était également réalisable dans cette population. La technique a le potentiel de minimiser la dose à n'importe quel site critique proche de la tumeur comme le complexe hypophysaire-hypothalamique, la cochlée, le tronc cérébral, l'appareil optique et les lobes temporaux mésiaux, qui sont considérés comme les sites communs de radiolésions entraînant des lésions tardives. morbidité.

NÉCESSITÉ DE LA PRÉSENTE ÉTUDE La découverte d'effets significatifs à long terme chez une grande proportion de survivants de tumeurs cérébrales rend nécessaire le développement de stratégies de traitement conçues pour minimiser leur impact sur la qualité de vie. Bien que le rôle précis de la radiothérapie dans l'étiologie de diverses séquelles post-traitement ne soit pas établi, on pense généralement qu'elle est au moins en partie responsable de ces effets. Il y a eu des tentatives pour modifier la prise en charge en termes d'évitement, de retardement de la radiothérapie ou de réduction de la dose totale de rayonnement à la tumeur en vue de réduire son impact sur la toxicité à long terme. Cependant, il a été démontré que la réduction des doses de radiothérapie à la tumeur entraîne des taux de contrôle local plus faibles. En outre, la majorité des patients chez qui la radiothérapie est retardée ont finalement besoin d'une radiothérapie à des stades ultérieurs (37). Il existe également des preuves que la radiothérapie administrée en amont permet un meilleur contrôle de la maladie que la radiothérapie administrée au moment de la progression tumorale (38,39). À la lumière de ces données, il existe donc un besoin croissant d'explorer des techniques de radiothérapie minimisant l'irradiation du cerveau normal et des structures critiques sans compromettre les doses de radiothérapie essentielles au contrôle de la tumeur. La SCRT est une technique de radiothérapie moderne de haute précision, qui réduit le volume de cerveau normal irradié et a la capacité de minimiser les doses aux structures critiques.

Jusqu'à présent, les preuves des effets à long terme de l'irradiation focale proviennent d'études rétrospectives et de quelques petits essais prospectifs. Il y a donc un grand besoin d'évaluer ce problème de manière prospective chez un grand nombre de patients. La présente étude est conçue pour estimer de manière prospective l'incidence et la gravité des dysfonctionnements neuropsychologiques, cognitifs et neuroendocriniens suite à une radiothérapie délivrée avec des techniques conventionnelles et stéréotaxiques et serait l'une des études les plus complètes fournissant des données longitudinales et fiables très importantes concernant ces séquelles. L'étude portant sur 200 patients serait à notre connaissance non seulement la plus grande étude jamais réalisée à ce jour, mais aussi le seul essai randomisé évaluant ces séquelles chez les patients recevant une irradiation cérébrale focale.

L'étude examine également si les avantages physiques du progrès technologique moderne se traduisent par un bénéfice clinique. Cela pourrait avoir des implications importantes dans la prise en charge radiothérapeutique des enfants et des jeunes adultes atteints de tumeurs cérébrales. L'étude est unique dans sa conception en termes d'évaluation de l'efficacité de la SCRT par rapport à la radiothérapie conventionnelle en termes de contrôle tumoral à long terme et de complications liées au traitement.

Si le présent essai réussit à réduire l'incidence et la gravité des séquelles liées à la radiothérapie par la technique SCRT, il en résultera sans aucun doute un bénéfice considérable pour ces patients. Une éventuelle réduction des séquelles neuroendocrines améliorerait non seulement la qualité de vie des patients mais entraînerait également d'importantes économies financières. Ceci est critique chez les patients vivant dans les pays en voie de développement où le coût de la prise en charge endocrinologique en termes de dosages hormonaux et de leur remplacement est largement prohibitif.

Nous avons jusqu'à janvier 2009 accumulé 128 patients jusqu'à présent dans l'essai