SCRT a hagyományos RT-vel szemben alacsony fokú és jóindulatú agydaganatban szenvedő gyermekeknél és fiatal felnőtteknél (SCRT)

1.0 HÁTTÉR ÉS INDOKOLÁS

Az agydaganatok a leggyakoribb szolid daganatok gyermekeknél, és megfelelő kezeléssel közel felük hosszú távú gyógyulást ér el. A sugárterápia elengedhetetlen e daganatok többségének kezelésében. A hagyományos sugárterápia önmagában vagy műtéttel és/vagy kemoterápiával kombinálva olyan daganatokban, mint az optikai gliómák, hipotalamusz gliómák, craniopharyngiomák, csírasejtes daganatok és más alacsony fokú daganatok, kiváló, hosszú távú, 70-95%-os kontrollarányt ér el. Bár a tumorkontroll hatékony volt, aggályok merültek fel a kezeléssel összefüggő morbiditás miatt.

amely a túlélők 38%-ánál kognitív diszfunkciót, 25%-ban motoros hiányt, 20%-ban látásromlást, 20%-ban hormonális diszfunkciót és 14%-ban pszichológiai-érzelmi problémákat tartalmazott.

Ezekből a jelentésekből nehéz megállapítani az egyes tényezők pontos hozzájárulását, és azt, hogy hogyan hatnak egymásra. Úgy gondolják, hogy a sugárterápia legalább részben felelős, bár pontos szerepét még nem határozták meg. A legtöbb bizonyíték a sugárterápia utáni neuropszichológiai és kognitív diszfunkcióra vonatkozóan retrospektív vizsgálatokból származik, amelyek teljes agyi sugárterápiát is magukban foglalnak.

A neuroendokrin diszfunkció jól dokumentált késői következmények agydaganatos betegek kezelését követően. Ennek oka lehet az agyalapi mirigy hipotalamusz tengelyének (PHA) a daganat általi közvetlen érintettsége, vagy ennek a régiónak a műtéti vagy sugársérülése. A PHA-t közvetlenül nem érintő daganatok esetében a neuroendokrin diszfunkció leggyakoribb oka a koponya besugárzása. A PHA régió elkerülhetetlenül kap sugárzást teljes agyi sugárkezeléssel, vagy ha maga a daganat ebből a régióból származik. A PHA-val szomszédos, de azt nem érintő daganatok kezelése gyakran része lehet a sugárterápia tervezési céltérfogatnak, amely magában foglalja a bruttó daganatot és az esetleges mikroszkopikus méretű betegségek és az esetleges napi beállítási pontatlanságok figyelembe vételére szolgáló tartalékot, és így jelentős dózisokat kap. . A régió néha a sugárnyalábok belépési/kilépési útvonalába is kerülhet a daganatok kezelése során, még ettől a régiótól távol is. A sugárzás által kiváltott hormonális rendellenességek általában dózisfüggőek, és sok évvel a besugárzás után alakulhatnak ki. Az endokrin rendellenességek testi, szellemi és szexuális fejlődésre gyakorolt ​​hatásának csökkentése érdekében fontos ezek időben történő felismerése és kezelése. A korai növekedési hormon pótlás az egyetlen módja annak, hogy minimalizáljuk a hiánya okozta növekedési retardációt, de a kezelés költséges, jelentős anyagi vonzattal, különösen hazánkban. A GH cseréjének éves költsége körülbelül 200 000,00 Rs, ami megfizethetetlen az indiai szülők túlnyomó többsége számára, csakúgy, mint az LHRH analógok költsége, ami hasznos a korai epifízis fúzió és a növekedés visszaesésének megelőzésére olyan gyermekeknél, akik sugárkezelés után vagy tumorral összefüggő korai pubertásban szenvednek.

1.4 A sztereotaktikus konformális sugárterápia (SCRT) fejlődése A hagyományos sugárterápiás technikák általában 2-3 sugárnyaláb alkalmazását jelentik, amely lefedi a daganatot, és 1-3 cm-es sávot alkalmaznak bármilyen szubklinikai betegség és fizikai pontatlanság esetén a napi kezelés során. Az elmúlt évtizedben óriási technológiai fejlődés ment végbe a sugárterápia tervezése és a pontos kezelési lehetőségek terén. A sztereotaktikus sugársebészeti (SRS) és a sztereotaktikus sugárterápiás (SRT) technikák szilárd és pontos immobilizálást foglalnak magukban rögzített vagy áthelyezhető keretekkel, nagy pontosságú háromdimenziós (3-D) célhelymeghatározást CT/CT-MRI fúzióval és fókuszált sugárzást. Ezt vagy több forrásból álló kobaltegységgel (gamma-késsel), vagy több ívvel, módosított hagyományos lineáris gyorsítóval érik el. Az ilyen hagyományos sztereotaktikus besugárzási technikák jellemzően gömb alakú, nagy dózisú térfogatokat hoznak létre, ezért csak kis gömb alakú elváltozások esetén alkalmasak. A sugárkezelésre szánt agydaganatok többsége azonban nem gömb alakú, és gyakran kiterjed a szomszédos struktúrákra. Nagy, nem gömb alakú térfogatok hagyományos SRS-sel történő kezelésére több kis, gömb alakú, nagy dózisú térfogat hozzáadása szükséges, amelyet többszörös izocentrumos kezelésnek neveznek. A nagy dózisú szférák átfedése dózisinhomogenitást eredményez, ami a sugárzás okozta szövődmények gyakoribb előfordulásával jár. Korábban már bebizonyosodott, hogy a nagy pontosságú lokalizált besugárzás optimális módja a nagyobb, nem gömb alakú céltárgyaknak több konformális fix mező alkalmazása, minden egyes sugárzási mező egyedi árnyékolásával, a cél alakjának megfelelően. A konform terápia ezen elvét a sztereotaktikus lokalizáció pontosságával és a fókuszált sugárkezeléssel kombinálva sztereotaktikus konform sugárterápiának (SCRT) írják le.

Hagyományosan a sztereotaktikus besugárzást egyetlen alkalomban, egyfrakciós sugársebészetként adták le. Az egy frakcióban adott nagy dózisú sugárzás köztudottan a normál szövetek sugárzás által kiváltott károsodásának nagy kockázatával jár, és ez különösen igaz a központi idegrendszerre. A kis egyéni dózisokban történő sugárzás lehetővé teszi nagyobb sugárdózisok leadását a normál szövetek súlyos sérülése nélkül, ami különösen fontos a normál központi idegrendszeri struktúrák esetében. Az egyfrakciós SRS-ről kimutatták, hogy jelentős neurológiai toxicitással jár a látói apparátusra, a koponyaidegekre és a normál agyra. A nagy pontosságú, áthelyezhető, nem invazív immobilizációs eszközök alkalmazásával lehetővé vált a sztereotaktikus besugárzás frakcionált módon történő leadása. Az SCRT technikája egyesíti a fókuszált sugárzás pontosságát és a frakcionálás sugárbiológiai előnyeit. Ezenkívül homogén dóziseloszlást biztosít a besugárzott térfogaton belül, tovább csökkentve a károsodás kockázatát.

A nagy pontosságú SCRT alapvető célja, hogy nagy dóziskülönbséget érjen el a daganat és a környező normál szövetek között. Ez lehetővé teszi a tumor dózisának növelését a helyi kontroll javítása érdekében, vagy a normál szövetek sugárkárosodásának potenciális csökkentését. A technika további optimalizálása 3-4 konformális nem-koplanáris térelrendezéssel jelentős dóziscsökkenést mutatott ki a normál agyban. Az elõzetes tapasztalatok, fõleg felnõtteknél azt mutatták, hogy ez a technika egy forgalmas sugárterápiás osztály rutin gyakorlata során is megvalósítható. A helyi kontroll szempontjából a korai eredmények megegyeznek a hagyományos sugárterápia eredményeivel, a környező normál agy és a szomszédos kritikus struktúrák fokozott kíméletével. Noha kisgyermekeknél korlátozottak a tapasztalatok, néhány jelentés szerint ez ebben a populációban is megvalósítható. A technika képes minimalizálni a dózist a daganathoz közeli bármely kritikus helyen, mint például az agyalapi mirigy-hipotalamusz komplexum, a fülkagyló, az agytörzs, az optikai apparátus és a mesiális halántéklebenyek, amelyekről úgy gondolják, hogy a késői sugárzáshoz vezető sugársérülések gyakori helyei. morbiditás.

SZÜKSÉGES A JELEN VIZSGÁLATRA Az agydaganat-túlélők nagy részében jelentős hosszú távú hatások megállapítása olyan kezelési stratégiák kidolgozását teszi szükségessé, amelyek az életminőségre gyakorolt ​​hatásukat minimalizálják. Bár a sugárterápia pontos szerepe a kezelés utáni különféle következmények okaiban nem tisztázott, általában úgy vélik, hogy legalább részben felelős ezekért a hatásokért. Kísérletek történtek a kezelés módosítására a sugárkezelés elkerülése, késleltetése vagy a daganat teljes sugárdózisának csökkentése érdekében, hogy csökkentsék annak hatását a hosszú távú toxicitásra. Azonban kimutatták, hogy a daganat sugárterápiás dózisainak csökkentése gyengébb helyi kontrollt eredményez. Ezen túlmenően azon betegek többsége, akiknél a sugárzás késik, végül későbbi szakaszokban sugárkezelést igényel (37). Bizonyítékok vannak arra is, hogy az előzetesen adott sugárterápia jobb betegségkontrollt eredményez, mint a daganat progressziója idején adott sugárterápia (38, 39). Ezen adatok fényében ezért egyre nagyobb szükség van olyan sugárterápiás technikák feltárására, amelyek minimalizálják a normál agy és a kritikus struktúrák besugárzását anélkül, hogy veszélyeztetnék a tumorkontrollhoz nélkülözhetetlen sugárterápiás dózisokat. Az SCRT egy modern, nagy pontosságú sugárterápiás technika, amely csökkenti a normál agy besugárzott mennyiségét, és képes minimalizálni a kritikus struktúrák dózisait.

A fokális besugárzás hosszú távú hatásainak eddigi bizonyítékai retrospektív tanulmányokból és néhány kisebb prospektív vizsgálatból származnak. Ezért nagy szükség van ennek a kérdésnek a prospektív értékelésére nagyszámú beteg esetében. A jelen tanulmány célja a hagyományos és sztereotaktikus technikákkal végzett sugárkezelést követő neuropszichológiai, kognitív és neuroendokrin diszfunkció előfordulásának és súlyosságának prospektív becslése, és az egyik legátfogóbb tanulmány lenne, amely nagyon fontos longitudinális és megbízható adatokat szolgáltat ezekről a következményekről. A 200 beteg bevonásával végzett vizsgálat a legjobb tudásunk szerint nem csak az eddigi legnagyobb tanulmány, hanem az egyetlen randomizált vizsgálat is, amely ezeket a következményeket méri fel fokális agyi besugárzásban részesülő betegeknél.

A tanulmány azt is megvizsgálja, hogy a modern technológiai fejlődés fizikai előnyei klinikai haszonnal járnak-e. Ennek jelentős következményei lehetnek az agydaganatban szenvedő gyermekek és fiatal felnőttek sugárterápiás kezelésében. A tanulmány egyedi tervezésű az SCRT hatékonyságának értékelése szempontjából a hagyományos sugárkezeléshez képest a hosszú távú tumorkontroll és a kezeléssel összefüggő szövődmények tekintetében.

Ha a jelen vizsgálatnak sikerül csökkentenie a sugárkezeléssel összefüggő következmények előfordulását és súlyosságát SCRT technikával, az kétségtelenül óriási előnyökkel járna ezeknek a betegeknek. A neuroendokrin következmények esetleges csökkentése nemcsak a betegek életminőségét javítja, hanem jelentős anyagi megtakarítást is eredményez. Ez kritikus fontosságú a fejlődő országokban élő betegeknél, ahol az endokrinológiai kezelés költségei a hormonális vizsgálatok és azok pótlása tekintetében túl magasak.

2009 januárjáig 128 beteget vontunk be a vizsgálatba