SCRT 与传统 RT 在患有低级别和良性脑肿瘤的儿童和年轻人中的对比 (SCRT)

1.0 背景和基本原理

脑瘤是儿童最常见的实体瘤，通过适当的治疗，近一半的脑瘤可实现长期治愈。 放疗对于大多数此类肿瘤的治疗至关重要。 常规放射疗法单独或与手术和/或化学疗法联合治疗视神经胶质瘤、下丘脑神经胶质瘤、颅咽管瘤、生殖细胞肿瘤和其他低级别肿瘤等肿瘤，可实现 70% 至 95% 的出色长期控制率。 然而，虽然肿瘤控制是有效的，但人们一直担心与治疗相关的发病率。

其中包括 38% 的认知功能障碍、25% 的运动缺陷、20% 的视力障碍、20% 的荷尔蒙功能障碍和 14% 的幸存者的心理情绪问题。

很难从这些报告中确定每个因素的确切贡献以及它们如何相互作用。 放疗被认为至少是部分原因，尽管其确切作用尚未量化。 大多数关于放疗后神经心理和认知功能障碍的证据来自涉及全脑放疗的回顾性研究。

神经内分泌功能障碍是脑肿瘤患者治疗后的晚期后遗症。 这可能是由于肿瘤直接累及垂体下丘脑轴 (PHA)，也可能是该区域受到手术或放射损伤的结果。 对于不直接涉及 PHA 的肿瘤，神经内分泌功能障碍的最常见原因是颅内照射。 PHA 区域不可避免地接受全脑放射治疗的辐射，或者如果肿瘤本身是从该区域产生的。 对于与 PHA 相邻但不涉及 PHA 的肿瘤的治疗，它可能经常是放射治疗计划靶体积的一部分，其中包括肉眼肿瘤和边缘以考虑任何微观疾病和可能的日常设置不准确，从而接受显着剂量. 该区域有时也可能在肿瘤治疗期间进入辐射束的进入/离开路径，甚至远离该区域。 辐射引起的激素异常通常是剂量依赖性的，并且可能在辐射后多年出现。 为了减少内分泌功能障碍对身心和性发育的影响，及时发现和治疗非常重要。 早期生长激素替代疗法是最大程度地减少因缺乏生长激素而导致的生长迟缓的唯一方法，但治疗费用高昂且经济影响巨大，尤其是在我国。 更换 GH 的年费用约为 200,000.00 卢比， 对于绝大多数印度父母来说，LHRH 类似物的成本令人望而却步，而 LHRH 类似物可用于防止放射后或肿瘤相关性早熟儿童的早期骨骺融合和发育迟缓。

1.4 立体定向适形放射治疗（SCRT）的演变传统放射治疗技术通常涉及使用2-3个辐射束覆盖肿瘤和1-3厘米的边缘，用于任何亚临床疾病和日常治疗中的物理不准确。 在过去的十年里，放射治疗计划和准确的治疗实施取得了巨大的技术进步。 立体定向放射外科 (SRS) 和立体定向放射治疗 (SRT) 技术涉及使用固定或可重新定位的框架进行牢固和准确的固定、使用 CT/CT-MRI 融合进行高精度三维 (3-D) 目标定位以及聚焦辐射输送。 这可以通过多源钴装置（伽马刀）或使用改进的传统线性加速器的多弧来实现。 这种传统的立体定向辐射技术通常会产生球形高剂量体积，因此仅适用于小球形损伤。 然而，大多数考虑进行放射治疗的脑肿瘤都不是球形的，并且经常延伸到邻近结构。 要使用传统 SRS 治疗大的非球形体积，需要添加多个小球形高剂量体积，称为多等中心治疗。 高剂量球体的重叠导致剂量不均匀性，这与辐射引起的并发症发生率较高有关。 先前已经证明，向较大的非球形目标提供高精度局部辐射的最佳方式是使用多个共形固定场，每个辐射场的个性化屏蔽符合目标的形状。 这种适形治疗原理与立体定向定位和聚焦辐射传递的精确性相结合，被称为立体定向适形放射治疗 (SCRT)。

传统上，立体定向照射作为单次放射外科手术在一次疗程中进行。 已知分次给予高剂量辐射与正常组织受到辐射诱发损伤的高风险有关，对于中枢神经系统尤其如此。 以小的个体剂量给予辐射允许递送更高的辐射剂量而不会对正常组织造成严重损伤，这对于正常的中枢神经系统结构尤其重要。 单次 SRS 已被证明与对视神经、颅神经和正常大脑的相当大的神经毒性有关。 随着高精度可重定位非侵入性固定装置的应用，以分次方式进行立体定向照射成为可能。 SCRT 技术结合了聚焦放射传输的精确性和分次放射生物学的优势。 它还确保了受照体积内的均匀剂量分布，进一步降低了损坏风险。

高精度 SCRT 的基本目标是在肿瘤和周围正常组织之间实现高剂量差异。 这允许增加肿瘤剂量以改善局部控制或潜在减少对正常组织的辐射损伤。 进一步优化涉及 3-4 共形非共面场布置的技术已显示对正常大脑的显着剂量减少。 主要在成人中的初步经验表明，这种技术在繁忙的放射治疗部门的常规实践中是可行的。 在局部控制方面的早期结果与常规放疗的结果相同，增加了对周围正常大脑和邻近关键结构的保护。 虽然在幼儿中的经验有限，但一些报告表明它在这一人群中也是可行的。 该技术有可能最大限度地减少靠近肿瘤的任何关键部位的剂量，如垂体-下丘脑复合体、耳蜗、脑干、视神经器官和内侧颞叶，这些部位被认为是导致晚期放射损伤的常见部位发病率。

本研究的必要性 在很大一部分脑肿瘤幸存者中发现了显着的长期影响，这要求制定旨在最大限度地减少其对生活质量的影响的治疗策略。 虽然放射治疗在各种治疗后遗症的起因中的确切作用尚未确定，但通常认为它至少是造成这些影响的部分原因。 已经尝试在避免、延迟放疗或减少对肿瘤的总辐射剂量方面修改管理，以减少其对长期毒性的影响。 然而，已证明减少对肿瘤的放射治疗剂量会导致较差的局部控制率。 此外，大多数延迟放疗的患者最终确实需要在后期进行放疗 (37)。 也有证据表明，与肿瘤进展时给予的放疗相比，前期给予的放疗能够更好地控制疾病 (38,39)。 因此，根据这些数据，越来越需要探索放射治疗技术，以最大限度地减少对正常大脑和关键结构的照射，同时不影响肿瘤控制所必需的放射治疗剂量。 SCRT 是一种现代高精度放射治疗技术，可减少正常大脑的受照体积，并能够最大限度地减少关键结构的剂量。

迄今为止，局灶照射的长期影响证据来自回顾性研究和一些小型前瞻性试验。 因此，非常需要在大量患者中以前瞻性方式评估这个问题。 本研究旨在前瞻性地估计采用常规和立体定向技术进行放疗后神经心理、认知和神经内分泌功能障碍的发生率和严重程度，并将成为最全面的研究之一，提供有关这些后遗症的非常重要的纵向和可靠数据。 据我们所知，这项涉及 200 名患者的研究不仅是迄今为止进行的规模最大的研究，而且也是唯一一项评估接受局灶性脑照射的患者的这些后遗症的随机试验。

该研究还检查了现代技术进步的物理优势是否转化为临床益处。 这可能对患有脑肿瘤的儿童和年轻人的放射治疗管理产生重大影响。 该研究在评估 SCRT 相对于常规放疗在长期肿瘤控制和治疗相关并发症方面的疗效方面的设计是独一无二的。

如果本试验成功地降低了 SCRT 技术放疗相关后遗症的发生率和严重程度，那无疑会给这些患者带来巨大的好处。 神经内分泌后遗症的可能减少不仅会改善患者的生活质量，还会节省大量资金。 这对于生活在发展中国家的患者来说至关重要，因为在这些国家，激素检测及其替代品的内分泌管理成本在很大程度上令人望而却步。

截至 2009 年 1 月，我们在试验中累计了 128 名患者