SCRT versus RT convencional en niños y adultos jóvenes con tumores cerebrales benignos y de bajo grado (SCRT)

1.0 ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN

Los tumores cerebrales son los tumores sólidos más comunes en los niños y, con el tratamiento adecuado, casi la mitad de ellos logran una curación a largo plazo. La radioterapia es fundamental en el manejo de la mayoría de estos tumores. La radioterapia convencional sola o en combinación con cirugía y/o quimioterapia en tumores como gliomas ópticos, gliomas hipotalámicos, craneofaringiomas, tumores de células germinales y otros tumores de bajo grado logra excelentes tasas de control a largo plazo que oscilan entre el 70 y el 95 %. Sin embargo, aunque el control del tumor ha sido efectivo, ha habido preocupaciones sobre la morbilidad relacionada con el tratamiento.

que incluyó disfunción cognitiva en el 38%, déficit motor en el 25%, discapacidad visual en el 20%, disfunción hormonal en el 20% y problemas psicológico-emocionales en el 14% de los sobrevivientes.

Es difícil determinar a partir de estos informes la contribución exacta de cada uno de estos factores y cómo interactúan entre sí. Se cree que la radioterapia es, al menos en parte, responsable, aunque aún no se ha cuantificado su papel exacto. La mayor parte de la evidencia con respecto a la disfunción neuropsicológica y cognitiva posterior a la radioterapia proviene de estudios retrospectivos que involucran radioterapia total del cerebro.

La disfunción neuroendocrina es una secuela tardía bien documentada después del tratamiento de pacientes con tumores cerebrales. Esto podría deberse a la participación directa del eje hipotalámico pituitario (PHA) por el tumor o como resultado de una lesión quirúrgica o por radiación en esta región. Para los tumores que no involucran directamente al PHA, la causa más común de disfunción neuroendocrina es la irradiación craneal. La región PHA inevitablemente recibe radiación con radioterapia de todo el cerebro o si el tumor en sí se origina en esta región. Para el tratamiento de tumores adyacentes a PHA pero que no lo involucran, puede ser con frecuencia parte del volumen objetivo de planificación de radioterapia, que incluye el tumor macroscópico y un margen para tener en cuenta cualquier enfermedad microscópica y posibles imprecisiones en la configuración diaria y, por lo tanto, recibir dosis significativas. . A veces, la región también puede entrar en la ruta de entrada/salida de los haces de radiación durante el tratamiento de tumores, incluso lejos de esta región. Las anomalías hormonales inducidas por la radiación generalmente dependen de la dosis y pueden desarrollarse muchos años después de la irradiación. Para reducir el impacto de las disfunciones endocrinas en el desarrollo físico, mental y sexual, es importante detectarlas y tratarlas oportunamente. El reemplazo temprano de la hormona del crecimiento es la única forma de minimizar el retraso del crecimiento causado por su deficiencia, pero el tratamiento es costoso y tiene importantes implicaciones financieras, especialmente en nuestro país. El costo anual de reemplazo de GH es de aproximadamente Rs 200,000.00, lo cual es prohibitivo para la gran mayoría de los padres indios, como lo es el costo de los análogos de LHRH, que es útil para prevenir la fusión epifisaria temprana y el retraso en el crecimiento en niños con pubertad precoz posterior a la radiación o relacionada con un tumor.

1.4 Evolución de la radioterapia conformada estereotáctica (SCRT) Las técnicas de radioterapia convencionales generalmente implican el uso de 2-3 haces de radiación que cubren el tumor y un margen de 1-3 cm para cualquier enfermedad subclínica e inexactitudes físicas en la administración diaria del tratamiento. La última década ha sido testigo de enormes avances tecnológicos en la planificación de la radioterapia y la administración precisa del tratamiento. Las técnicas de radiocirugía estereotáctica (SRS) y radioterapia estereotáctica (SRT) implican una inmovilización firme y precisa con marcos fijos o reubicables, localización de objetivos tridimensionales (3-D) de alta precisión con fusión CT/CT-MRI y administración de radiación enfocada. Esto se logra con una unidad de cobalto de fuente múltiple (cuchillo gamma) o con arcos múltiples usando un acelerador lineal convencional modificado. Tales técnicas de irradiación estereotáctica convencionales normalmente producen volúmenes esféricos de dosis alta y, por lo tanto, son adecuadas solo para lesiones esféricas pequeñas. Sin embargo, la mayoría de los tumores cerebrales considerados para radioterapia no son esféricos y con frecuencia se extienden a estructuras adyacentes. Para tratar grandes volúmenes no esféricos con SRS convencional se requiere la adición de múltiples volúmenes pequeños esféricos de dosis alta descritos como tratamiento isocéntrico múltiple. La superposición de esferas de dosis altas da como resultado una falta de homogeneidad de la dosis, que se ha asociado con una mayor incidencia de complicaciones inducidas por la radiación. Se ha demostrado previamente que la forma óptima de entregar irradiación localizada de alta precisión a objetivos no esféricos más grandes es con el uso de múltiples campos fijos conformes con blindaje individualizado de cada campo de radiación conforme a la forma del objetivo. Este principio de terapia conformada combinado con la precisión de la localización estereotáctica y la administración de radiación enfocada se describe como radioterapia conformada estereotáctica (SCRT).

Tradicionalmente, la irradiación estereotáctica se ha administrado en una sola sesión como radiocirugía de fracción única. Se sabe que las altas dosis de radiación administradas en una fracción están asociadas con un alto riesgo de daño inducido por la radiación en el tejido normal y esto es particularmente cierto para el sistema nervioso central. La administración de radiación en pequeñas dosis individuales permite administrar dosis de radiación más altas sin dañar gravemente los tejidos normales, lo cual es especialmente importante para las estructuras normales del SNC. Se ha demostrado que la SRS de fracción única está asociada con una toxicidad neurológica considerable para el aparato óptico, los nervios craneales y el cerebro normal. Con la aplicación de medios de inmovilización no invasivos reubicables de alta precisión, se ha hecho posible administrar irradiación estereotáctica de manera fraccionada. La técnica de SCRT combina la precisión del suministro de radiación enfocada y las ventajas radiobiológicas del fraccionamiento. También garantiza una distribución homogénea de la dosis dentro del volumen irradiado, lo que reduce aún más el riesgo de daño.

El objetivo básico de la SCRT de alta precisión es lograr una diferencia de dosis alta entre el tumor y los tejidos normales circundantes. Esto permite un aumento en la dosis del tumor para mejorar el control local o una posible disminución del daño por radiación a los tejidos normales. La optimización adicional de la técnica que involucra una disposición de campo no coplanar conforme 3-4 ha demostrado una reducción significativa de la dosis en el cerebro normal. La experiencia preliminar, principalmente en adultos, ha demostrado que esta técnica es factible durante la práctica de rutina de un departamento de radioterapia ocupado. Los primeros resultados en términos de control local son los mismos que con la radioterapia convencional, con una mayor preservación del cerebro normal circundante y las estructuras críticas adyacentes. Si bien la experiencia es limitada en niños pequeños, algunos informes han sugerido que también es factible en esta población. La técnica tiene el potencial de minimizar la dosis en cualquier sitio crítico cercano al tumor, como el complejo pituitario-hipotalámico, la cóclea, el tronco encefálico, el aparato óptico y los lóbulos temporales mesiales, que se cree que son los sitios comunes de lesión por radiación que conducen a lesiones tardías. morbosidad.

NECESIDAD DEL PRESENTE ESTUDIO El hallazgo de efectos significativos a largo plazo en una gran proporción de sobrevivientes de tumores cerebrales exige el desarrollo de estrategias de tratamiento diseñadas para minimizar su impacto en la calidad de vida. Aunque no se ha establecido el papel preciso de la radioterapia en la causa de diversas secuelas posteriores al tratamiento, en general se cree que es, al menos en parte, responsable de estos efectos. Ha habido intentos de modificar el manejo en términos de evitar, retrasar la radioterapia o reducir la dosis total de radiación al tumor con el fin de reducir su impacto en la toxicidad a largo plazo. Sin embargo, se ha demostrado que la reducción de las dosis de radioterapia en el tumor da como resultado índices de control local más deficientes. Además, la mayoría de los pacientes en los que se retrasa la radiación eventualmente requieren radioterapia en etapas posteriores (37). También hay pruebas de que la radioterapia administrada por adelantado produce un mejor control de la enfermedad que la radioterapia administrada en el momento de la progresión del tumor (38,39). A la luz de estos datos, existe, por lo tanto, una necesidad cada vez mayor de explorar técnicas de radioterapia que minimicen la irradiación al cerebro normal y estructuras críticas sin comprometer las dosis de radioterapia esenciales para el control del tumor. SCRT es una técnica moderna de radioterapia de alta precisión, que reduce el volumen de cerebro normal irradiado y tiene la capacidad de minimizar las dosis a estructuras críticas.

La evidencia de los efectos a largo plazo de la irradiación focal hasta ahora proviene de estudios retrospectivos y algunos ensayos prospectivos pequeños. Existe, por tanto, una gran necesidad de evaluar este tema de forma prospectiva en un gran número de pacientes. El presente estudio está diseñado para estimar prospectivamente la incidencia y la gravedad de la disfunción neuropsicológica, cognitiva y neuroendocrina después de la radioterapia administrada con técnicas convencionales y estereotácticas y sería uno de los estudios más completos que proporcionaría datos longitudinales muy importantes y confiables con respecto a estas secuelas. El estudio que involucró a 200 pacientes sería, hasta donde sabemos, no solo el estudio más grande jamás realizado hasta ahora, sino también el único ensayo aleatorio que evalúa estas secuelas en pacientes que reciben irradiación cerebral focal.

El estudio también examina si las ventajas físicas del progreso tecnológico moderno se traducen en beneficios clínicos. Esto podría tener implicaciones significativas en el manejo radioterapéutico de niños y adultos jóvenes con tumores cerebrales. El estudio tiene un diseño único en términos de evaluación de la eficacia de SCRT con respecto a la radioterapia convencional en términos de control tumoral a largo plazo y complicaciones relacionadas con el tratamiento.

Si el presente ensayo logra reducir la incidencia y la gravedad de las secuelas relacionadas con la radioterapia mediante la técnica SCRT, sin duda resultará en un gran beneficio para estos pacientes. Una posible reducción de las secuelas neuroendocrinas no solo mejoraría la calidad de vida de los pacientes sino que supondría un importante ahorro económico. Esto es crítico en pacientes que viven en países en vías de desarrollo donde el costo del manejo endocrinológico en términos de análisis hormonales y su reemplazo es en gran medida prohibitivo.

Tenemos hasta enero de 2009 acumulados 128 pacientes hasta ahora en el juicio