SCRT по сравнению с традиционной лучевой терапией у детей и молодых людей с низкодифференцированными и доброкачественными опухолями головного мозга (SCRT)

1.0 ПРЕДПОСЫЛКИ И ОБОСНОВАНИЕ

Опухоли головного мозга являются наиболее распространенными солидными опухолями у детей, и при соответствующем лечении почти половина из них достигает долгосрочного излечения. Лучевая терапия необходима для лечения большинства этих опухолей. Обычная лучевая терапия отдельно или в сочетании с хирургическим вмешательством и/или химиотерапией при опухолях, таких как глиомы зрительного нерва, глиомы гипоталамуса, краниофарингиомы, герминогенные опухоли и другие опухоли низкой степени злокачественности, позволяет достичь отличных показателей долгосрочного контроля в диапазоне от 70 до 95%. Однако, несмотря на то, что контроль опухоли был эффективным, были опасения по поводу заболеваемости, связанной с лечением.

которые включали когнитивную дисфункцию у 38%, моторный дефицит у 25%, нарушение зрения у 20%, гормональную дисфункцию у 20% и психоэмоциональные проблемы у 14% выживших.

Из этих отчетов трудно установить точный вклад каждого из этих факторов и то, как они взаимодействуют друг с другом. Считается, что по крайней мере частично ответственна лучевая терапия, хотя ее точная роль еще не определена. Большая часть данных о нейропсихической и когнитивной дисфункции после лучевой терапии получена из ретроспективных исследований, включающих лучевую терапию всего головного мозга.

Нейроэндокринная дисфункция является хорошо документированным поздним последствием после лечения пациентов с опухолями головного мозга. Это может быть либо из-за прямого поражения гипофизарно-гипоталамической оси (ГГА) опухолью, либо в результате хирургического или лучевого повреждения этой области. При опухолях, непосредственно не связанных с ЗГА, наиболее частой причиной нейроэндокринной дисфункции является краниальное облучение. Область PHA неизбежно получает облучение при лучевой терапии всего мозга или если сама опухоль возникает из этой области. Для лечения опухолей, прилегающих к PHA, но не вовлекающих его, это часто может быть частью целевого объема при планировании лучевой терапии, который включает макроскопическую опухоль и запас для учета любого микроскопического заболевания и возможных ежедневных неточностей настройки и, таким образом, получения значительных доз. . Область также может иногда оказаться на пути входа/выхода лучей излучения при лечении опухолей даже вдали от этой области. Радиационно-индуцированные гормональные нарушения обычно зависят от дозы и могут развиваться через много лет после облучения. Для уменьшения влияния эндокринных дисфункций на физическое, психическое и половое развитие важно их своевременное выявление и лечение. Ранняя заместительная терапия гормоном роста — единственный способ свести к минимуму задержку роста, вызванную его дефицитом, но лечение требует больших финансовых затрат, особенно в нашей стране. Годовая стоимость замены GH составляет примерно 200 000,00 рупий, что является непомерно высоким для подавляющего большинства индийских родителей, как и стоимость аналогов LHRH, что полезно для предотвращения раннего эпифизарного слияния и задержки роста у детей с преждевременным половым созреванием, связанным с облучением или опухолью.

1.4 Эволюция стереотаксической конформной лучевой терапии (СКЛТ) Обычные методы лучевой терапии обычно включают использование 2-3 пучков излучения, покрывающих опухоль, с запасом в 1-3 см для любого субклинического заболевания и физических неточностей в ежедневном лечении. Последнее десятилетие стало свидетелем огромного технического прогресса в планировании лучевой терапии и точном проведении лечения. Методы стереотаксической радиохирургии (SRS) и стереотаксической лучевой терапии (SRT) включают в себя прочную и точную иммобилизацию с помощью фиксированных или перемещаемых каркасов, высокоточную трехмерную (3-D) локализацию цели с помощью слияния КТ/КТ-МРТ и сфокусированное облучение. Это достигается либо с помощью кобальтовой установки с несколькими источниками (гамма-нож), либо с помощью нескольких дуг с использованием модифицированного обычного линейного ускорителя. Такие обычные методы стереотаксического облучения обычно производят сферические объемы высокой дозы и поэтому подходят только для небольших сферических поражений. Однако большинство опухолей головного мозга, рассматриваемых для лучевой терапии, не имеют сферической формы и часто распространяются на соседние структуры. Для лечения больших несферических объемов с помощью обычного SRS требуется добавление нескольких небольших сферических объемов с высокой дозой, описанных как лечение несколькими изоцентрами. Перекрытие сфер с высокой дозой приводит к неоднородности дозы, что связано с более высокой частотой радиационно-индуцированных осложнений. Ранее было продемонстрировано, что оптимальным способом доставки высокоточного локализованного облучения к более крупным несферическим мишеням является использование нескольких конформных фиксированных полей с индивидуальным экранированием каждого поля излучения, соответствующего форме мишени. Этот принцип конформной терапии в сочетании с точностью стереотаксической локализации и сфокусированной доставкой излучения описывается как стереотаксическая конформная лучевая терапия (СКЛТ).

Традиционно стереотаксическое облучение проводилось за один сеанс как однофракционная радиохирургия. Известно, что высокие дозы радиации, введенные за одну фракцию, связаны с высоким риском радиационно-индуцированного повреждения нормальных тканей, и это особенно верно для центральной нервной системы. Облучение малыми индивидуальными дозами позволяет доставлять более высокие дозы облучения без серьезного повреждения нормальных тканей, что особенно важно для нормальных структур ЦНС. Было показано, что одна фракция SRS связана со значительной неврологической токсичностью для зрительного аппарата, черепных нервов и нормального головного мозга. С применением высокоточных перемещаемых неинвазивных средств иммобилизации стало возможным проводить стереотаксическое облучение фракционно. Техника SCRT сочетает в себе точность доставки сфокусированного излучения и радиобиологические преимущества фракционирования. Это также обеспечивает однородное распределение дозы в облучаемом объеме, что еще больше снижает риск повреждения.

Основной целью высокоточной SCRT является достижение высокой разницы доз между опухолью и окружающими нормальными тканями. Это позволяет либо увеличить дозу опухоли для улучшения местного контроля, либо потенциально уменьшить радиационное повреждение нормальных тканей. Дальнейшая оптимизация метода с использованием 3-4 конформных некомпланарных полей показала значительное снижение дозы на нормальный мозг. Предварительный опыт, в основном у взрослых, показал, что этот метод можно использовать в повседневной практике загруженного отделения лучевой терапии. Ранние результаты с точки зрения местного контроля такие же, как и при традиционной лучевой терапии, с повышенным сохранением окружающего нормального мозга и прилегающих критических структур. Хотя опыт у маленьких детей ограничен, в нескольких отчетах предполагается, что это возможно и у этой группы населения. Этот метод может свести к минимуму дозу облучения любого критического участка вблизи опухоли, например, гипофизарно-гипоталамического комплекса, улитки, ствола головного мозга, зрительного аппарата и мезиальных височных долей, которые, как полагают, являются распространенными местами лучевого поражения, приводящего к поздним заболеваемость.

НЕОБХОДИМОСТЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ Обнаружение значительных долгосрочных эффектов у значительной части выживших после опухоли головного мозга требует разработки стратегий лечения, направленных на минимизацию их влияния на качество жизни. Хотя точная роль лучевой терапии в возникновении различных последствий после лечения не установлена, обычно считается, что она, по крайней мере, частично ответственна за эти эффекты. Были попытки изменить лечение с точки зрения предотвращения, отсрочки лучевой терапии или снижения общей дозы облучения опухоли с целью уменьшения ее влияния на долгосрочную токсичность. Однако было показано, что снижение доз лучевой терапии на опухоль приводит к снижению показателей местного контроля. Кроме того, большинству пациентов, у которых лучевая терапия отсрочена, в конечном итоге требуется лучевая терапия на более поздних стадиях (37). Имеются также данные о том, что лучевая терапия, назначаемая заблаговременно, дает лучший контроль над заболеванием, чем лучевая терапия, проводимая во время прогрессирования опухоли (38,39). В свете этих данных существует постоянно растущая потребность в изучении методов лучевой терапии, сводящих к минимуму облучение здорового мозга и критических структур без ущерба для доз лучевой терапии, необходимых для контроля над опухолью. SCRT — это современный высокоточный метод лучевой терапии, который уменьшает объем облучаемого нормального мозга и позволяет минимизировать дозы облучения критических структур.

Доказательства долгосрочных эффектов очагового облучения до сих пор получены из ретроспективных исследований и нескольких небольших проспективных испытаний. Поэтому существует большая необходимость в проспективной оценке этого вопроса у большого числа пациентов. Настоящее исследование предназначено для проспективной оценки частоты и тяжести нейропсихологической, когнитивной и нейроэндокринной дисфункции после лучевой терапии, проводимой традиционными и стереотаксическими методами, и может быть одним из наиболее полных исследований, предоставляющих очень важные лонгитюдные и надежные данные об этих последствиях. Насколько нам известно, исследование с участием 200 пациентов будет не только крупнейшим из когда-либо проводившихся исследований, но и единственным рандомизированным исследованием, оценивающим эти последствия у пациентов, получающих фокальное облучение головного мозга.

В исследовании также изучается, переходят ли физические преимущества современного технического прогресса в клиническую пользу. Это может иметь серьезные последствия для радиотерапевтического лечения детей и молодых людей с опухолями головного мозга. Исследование уникально по дизайну с точки зрения оценки эффективности SCRT по сравнению с традиционной лучевой терапией с точки зрения долгосрочного контроля опухоли и осложнений, связанных с лечением.

Если в настоящем исследовании удастся снизить частоту и тяжесть последствий лучевой терапии с помощью метода SCRT, это, несомненно, принесет огромную пользу этим пациентам. Возможное уменьшение нейроэндокринных осложнений не только улучшит качество жизни пациентов, но и приведет к значительной финансовой экономии. Это имеет решающее значение для пациентов, живущих в развивающихся странах, где стоимость эндокринологического лечения с точки зрения гормональных анализов и их замены в значительной степени непомерно высока.

До января 2009 года у нас было 128 пациентов, участвующих в исследовании.