SCRT w porównaniu z konwencjonalną radioterapią u dzieci i młodych dorosłych z łagodnymi i łagodnymi guzami mózgu (SCRT)

1.0 TŁO I UZASADNIENIE

Guzy mózgu są najczęstszymi guzami litymi u dzieci, a przy odpowiednim leczeniu prawie połowa z nich osiąga długotrwałe wyleczenie. Radioterapia jest niezbędna w leczeniu większości tych nowotworów. Konwencjonalna radioterapia stosowana samodzielnie lub w połączeniu z chirurgią i/lub chemioterapią w przypadku nowotworów, takich jak glejaki nerwu wzrokowego, glejaki podwzgórza, czaszkogardlaki, guzy zarodkowe i inne guzy o niskim stopniu złośliwości, zapewnia doskonałe wskaźniki długoterminowej kontroli w zakresie od 70 do 95%. Jednakże, chociaż kontrola guza była skuteczna, pojawiły się obawy dotyczące chorobowości związanej z leczeniem.

które obejmowały zaburzenia poznawcze u 38%, deficyt motoryczny u 25%, zaburzenia widzenia u 20%, zaburzenia hormonalne u 20% i problemy psychologiczno-emocjonalne u 14% osób, które przeżyły.

Na podstawie tych raportów trudno jest ustalić dokładny wkład każdego z tych czynników i ich wzajemne oddziaływanie. Uważa się, że radioterapia jest przynajmniej częściowo odpowiedzialna, chociaż jej dokładna rola nie została jeszcze określona ilościowo. Większość dowodów dotyczących dysfunkcji neuropsychologicznych i poznawczych po radioterapii pochodzi z badań retrospektywnych obejmujących radioterapię całego mózgu.

Dysfunkcja neuroendokrynna jest dobrze udokumentowanym późnym następstwem leczenia pacjentów z guzami mózgu. Może to być spowodowane bezpośrednim zajęciem osi podwzgórza przysadki (PHA) przez guz lub wynikiem chirurgicznego lub radioaktywnego uszkodzenia tego regionu. W przypadku guzów niezwiązanych bezpośrednio z PHA najczęstszą przyczyną dysfunkcji neuroendokrynnych jest napromieniowanie czaszki. Region PHA nieuchronnie otrzymuje promieniowanie z radioterapią całego mózgu lub jeśli sam guz wywodzi się z tego regionu. W przypadku leczenia guzów przylegających do PHA, ale nie obejmujących go, często może być częścią docelowej objętości planowania radioterapii, która obejmuje guz całkowity i margines uwzględniający wszelkie choroby mikroskopowe i możliwe niedokładności w codziennych ustawieniach, a tym samym otrzymywać znaczne dawki . Region może również czasami znajdować się na ścieżce wejścia / wyjścia wiązek promieniowania podczas leczenia guzów, nawet z dala od tego obszaru. Zaburzenia hormonalne wywołane promieniowaniem są na ogół zależne od dawki i mogą rozwinąć się wiele lat po napromieniowaniu. Aby zmniejszyć wpływ zaburzeń endokrynologicznych na rozwój fizyczny, psychiczny i seksualny, ważne jest ich wykrywanie i leczenie na czas. Wczesna wymiana hormonu wzrostu jest jedynym sposobem na zminimalizowanie zahamowania wzrostu spowodowanego jego niedoborem, jednak leczenie jest kosztowne i wiąże się ze znacznymi konsekwencjami finansowymi, zwłaszcza w naszym kraju. Roczny koszt wymiany GH wynosi około 200 000,00 Rs, co jest zaporowe dla ogromnej większości indyjskich rodziców, podobnie jak koszt analogów LHRH, które są przydatne w zapobieganiu wczesnemu zrastaniu się nasad kości i zahamowaniu wzrostu u dzieci z przedwczesnym dojrzewaniem popromiennym lub nowotworowym.

1.4 Ewolucja stereotaktycznej radioterapii konformalnej (SCRT) Konwencjonalne techniki radioterapii na ogół obejmują stosowanie 2-3 wiązek promieniowania pokrywających guz z marginesem 1-3 cm w przypadku każdej subklinicznej choroby i fizycznych niedokładności w codziennym leczeniu. W ostatniej dekadzie nastąpił ogromny postęp technologiczny w planowaniu radioterapii i dokładnym przeprowadzaniu leczenia. Techniki radiochirurgii stereotaktycznej (SRS) i radioterapii stereotaktycznej (SRT) obejmują mocne i dokładne unieruchomienie za pomocą stałych lub ruchomych ram, wysoce precyzyjną trójwymiarową (3-D) lokalizację celu z fuzją CT/CT-MRI i dostarczanie zogniskowanego promieniowania. Osiąga się to albo za pomocą jednostki kobaltu z wieloma źródłami (nóż gamma), albo za pomocą wielu łuków przy użyciu zmodyfikowanego konwencjonalnego akceleratora liniowego. Takie konwencjonalne techniki napromieniowania stereotaktycznego zwykle wytwarzają sferyczne duże objętości dawki i dlatego są odpowiednie tylko dla małych kulistych uszkodzeń. Jednak większość guzów mózgu branych pod uwagę do radioterapii nie ma kształtu kulistego i często obejmuje sąsiednie struktury. Traktowanie dużych niesferycznych objętości za pomocą konwencjonalnego SRS wymaga dodania wielu małych sferycznych dużych objętości dawek, opisanych jako leczenie wieloma izocentrami. Nakładanie się sfer o wysokiej dawce powoduje niejednorodność dawki, co wiąże się z większą częstością występowania powikłań wywołanych promieniowaniem. Wcześniej wykazano, że optymalnym sposobem dostarczania napromieniania miejscowego o wysokiej precyzji do większych celów niesferycznych jest użycie wielu konforemnych stałych pól ze zindywidualizowanym ekranowaniem każdego pola promieniowania zgodnie z kształtem celu. Ta zasada terapii konformalnej w połączeniu z precyzją stereotaktycznej lokalizacji i dostarczania zogniskowanego promieniowania jest opisana jako stereotaktyczna radioterapia konformalna (SCRT).

Tradycyjnie napromieniowanie stereotaktyczne było wykonywane podczas jednej sesji jako radiochirurgia jednofrakcyjna. Wiadomo, że wysokie dawki promieniowania podawane w jednej frakcji wiążą się z wysokim ryzykiem wywołanego promieniowaniem uszkodzenia normalnej tkanki, co jest szczególnie prawdziwe w przypadku ośrodkowego układu nerwowego. Podawanie promieniowania w małych pojedynczych dawkach pozwala na podanie wyższych dawek promieniowania bez poważnego uszkodzenia prawidłowych tkanek, co jest szczególnie ważne w przypadku prawidłowych struktur OUN. Wykazano, że pojedyncza frakcja SRS jest związana ze znaczną toksycznością neurologiczną dla aparatu wzrokowego, nerwów czaszkowych i normalnego mózgu. Dzięki zastosowaniu bardzo precyzyjnych, ruchomych, nieinwazyjnych środków unieruchamiania, możliwe stało się dostarczanie napromieniowania stereotaktycznego w sposób frakcjonowany. Technika SCRT łączy w sobie precyzję dostarczania zogniskowanego promieniowania i radiobiologiczne zalety frakcjonowania. Zapewnia również jednorodną dystrybucję dawki w napromieniowanej objętości, dodatkowo zmniejszając ryzyko uszkodzenia.

Podstawowym celem SCRT o wysokiej precyzji jest uzyskanie dużej różnicy dawki między guzem a otaczającymi go zdrowymi tkankami. Pozwala to albo na zwiększenie dawki nowotworu w celu poprawy miejscowej kontroli, albo na potencjalne zmniejszenie uszkodzenia zdrowych tkanek przez promieniowanie. Dalsza optymalizacja techniki obejmującej 3-4 konforemne, nie współpłaszczyznowe układy pól wykazała znaczne zmniejszenie dawki dla normalnego mózgu. Wstępne doświadczenia, głównie u dorosłych, wykazały, że technika ta jest możliwa do wykonania w rutynowej praktyce na zatłoczonym oddziale radioterapii. Wczesne wyniki w zakresie kontroli miejscowej są takie same jak w przypadku konwencjonalnej radioterapii, ze zwiększonym oszczędzaniem otaczającego normalnego mózgu i sąsiednich struktur krytycznych. Chociaż doświadczenie to jest ograniczone u małych dzieci, kilka doniesień sugeruje, że jest ono wykonalne również w tej populacji. Technika ta może potencjalnie zminimalizować dawkę do dowolnego krytycznego miejsca w pobliżu guza, takiego jak kompleks przysadkowo-podwzgórzowy, ślimak, pień mózgu, aparat wzrokowy i mezjalne płaty skroniowe, które uważa się za wspólne miejsca uszkodzenia popromiennego prowadzącego do późnego zachorowalność.

POTRZEBA BADANIA NINIEJSZEGO Stwierdzenie znaczących długoterminowych skutków u dużej części osób, które przeżyły guzy mózgu, nakazuje opracowanie strategii leczenia zaprojektowanych w celu zminimalizowania ich wpływu na jakość życia. Chociaż dokładna rola radioterapii w przyczynie różnych następstw po leczeniu nie została ustalona, ​​ogólnie uważa się, że jest ona przynajmniej częściowo odpowiedzialna za te skutki. Podejmowano próby modyfikacji postępowania w zakresie unikania, opóźniania radioterapii lub zmniejszania całkowitej dawki promieniowania na nowotwór w celu zmniejszenia jej wpływu na długoterminową toksyczność. Wykazano jednak, że zmniejszenie dawki radioterapii stosowanej do guza skutkuje gorszymi wskaźnikami kontroli miejscowej. Ponadto większość pacjentów, u których radioterapia jest opóźniona, ostatecznie wymaga radioterapii na późniejszych etapach (37). Istnieją również dowody na to, że radioterapia podana z góry zapewnia lepszą kontrolę choroby niż radioterapia podana w czasie progresji nowotworu (38,39). W świetle tych danych istnieje zatem coraz większa potrzeba zbadania technik radioterapii minimalizujących napromieniowanie normalnego mózgu i struktur krytycznych bez uszczerbku dla dawek radioterapii niezbędnych do kontroli guza. SCRT to nowoczesna technika radioterapii o wysokiej precyzji, która zmniejsza objętość napromienianego zdrowego mózgu i ma zdolność minimalizowania dawek do struktur krytycznych.

Dotychczasowe dowody na długoterminowe skutki napromieniania ogniskowego pochodzą z badań retrospektywnych i kilku małych badań prospektywnych. Istnieje zatem ogromna potrzeba prospektywnej oceny tego problemu u dużej liczby pacjentów. Niniejsze badanie ma na celu prospektywną ocenę częstości występowania i nasilenia dysfunkcji neuropsychologicznych, poznawczych i neuroendokrynnych po radioterapii stosowanej technikami konwencjonalnymi i stereotaktycznymi i byłoby jednym z najbardziej kompleksowych badań dostarczających bardzo ważnych i wiarygodnych danych dotyczących tych następstw. Badanie z udziałem 200 pacjentów byłoby według naszej najlepszej wiedzy nie tylko największym dotychczas przeprowadzonym badaniem, ale także jedynym randomizowanym badaniem oceniającym te następstwa u pacjentów otrzymujących ogniskowe napromienianie mózgu.

Badanie sprawdza również, czy fizyczne zalety współczesnego postępu technologicznego przekładają się na korzyści kliniczne. Może to mieć istotne implikacje w leczeniu radioterapeutycznym dzieci i młodych dorosłych z guzami mózgu. Badanie jest unikalne pod względem projektu pod względem oceny skuteczności SCRT w odniesieniu do konwencjonalnej radioterapii pod względem długoterminowej kontroli guza i powikłań związanych z leczeniem.

Jeśli niniejsze badanie odniesie sukces w zmniejszeniu częstości występowania i ciężkości następstw związanych z radioterapią techniką SCRT, niewątpliwie przyniosłoby to ogromne korzyści tym pacjentom. Ewentualne zmniejszenie następstw neuroendokrynnych nie tylko poprawi jakość życia pacjentów, ale także przyniesie znaczne oszczędności finansowe. Ma to kluczowe znaczenie u pacjentów mieszkających w krajach rozwijających się, gdzie koszt leczenia endokrynologicznego w zakresie badań hormonalnych i ich wymiany jest w dużej mierze zaporowy.

Do stycznia 2009 roku w badaniu wzięło udział 128 pacjentów