SCRT vs. perinteinen RT lapsilla ja nuorilla aikuisilla, joilla on matala-asteisia ja hyvänlaatuisia aivokasvaimia (SCRT)

1.0 TAUSTA JA PERUSTELUT

Aivokasvaimet ovat yleisimpiä kiinteitä kasvaimia lapsilla, ja asianmukaisella hoidolla lähes puolet niistä paranee pitkällä aikavälillä. Sädehoito on välttämätöntä useimpien näiden kasvainten hoidossa. Perinteisellä sädehoidolla yksinään tai yhdessä leikkauksen ja/tai kemoterapian kanssa kasvaimissa, kuten optisissa glioomissa, hypotalamuksen glioomissa, kraniofaryngioomissa, sukusolukasvaimissa ja muissa matala-asteisissa kasvaimissa saavutetaan erinomaiset pitkän aikavälin kontrolliasteet, jotka vaihtelevat 70 - 95 %. Vaikka kasvaimen hallinta on kuitenkin ollut tehokasta, hoitoon liittyvästä sairastumisesta on ollut huolta.

johon sisältyi kognitiivinen toimintahäiriö 38 %:lla, motorinen vajavaisuus 25 %:lla, näkövamma 20 %:lla, hormonaalinen toimintahäiriö 20 %:lla ja psykologiset-emotionaaliset ongelmat 14 %:lla eloonjääneistä.

Näiden raporttien perusteella on vaikea määrittää kunkin tekijän tarkkaa vaikutusta ja sitä, kuinka ne ovat vuorovaikutuksessa keskenään. Sädehoidon uskotaan olevan ainakin osittain vastuussa, vaikka sen tarkka rooli on vielä määrittämättä. Suurin osa sädehoidon jälkeisistä neuropsykologisista ja kognitiivisista toimintahäiriöistä saaduista todisteista on retrospektiivisistä tutkimuksista, joihin liittyy koko aivojen sädehoitoa.

Neuroendokriiniset toimintahäiriöt ovat hyvin dokumentoituja myöhäisiä seurauksia potilaiden, joilla on aivokasvaimet, hoidon jälkeen. Tämä voi johtua joko kasvaimen suorasta osallisuudesta aivolisäkkeen hypotalamuksen akseliin (PHA) tai tämän alueen kirurgisesta tai säteilyvauriosta. Kasvaimissa, joihin ei suoraan liity PHA:ta, yleisin neuroendokriinisen toimintahäiriön syy on kallon säteilytys. PHA-alue saa väistämättä säteilyä kokoaivojen sädehoidolla tai jos kasvain itse on peräisin tältä alueelta. PHA:n viereisten, mutta sitä sisältämättömien kasvainten hoidossa se voi usein olla osa sädehoidon suunnittelun tavoitevolyymiä, joka sisältää bruttokasvaimen ja marginaalin mahdollisen mikroskooppisen sairauden ja mahdollisten päivittäisten asetusvirheiden huomioon ottamiseksi ja siten saada merkittäviä annoksia. . Alue voi myös joskus tulla säteilysäteiden tulo-/poistumisreitille kasvainten hoidon aikana, jopa pois tältä alueelta. Säteilyn aiheuttamat hormonaaliset poikkeavuudet ovat yleensä annoksesta riippuvaisia ​​ja voivat kehittyä useita vuosia säteilytyksen jälkeen. Endokriinisten toimintahäiriöiden fyysiseen, henkiseen ja seksuaaliseen kehitykseen kohdistuvien vaikutusten vähentämiseksi on tärkeää havaita ja hoitaa ne ajoissa. Varhainen kasvuhormonin korvaaminen on ainoa tapa minimoida sen puutteesta johtuva kasvun hidastuminen, mutta hoito on kallis ja merkittäviä taloudellisia seurauksia etenkin maassamme. GH:n korvaamisen vuosikustannukset ovat noin 200 000,00 Rs, mikä on kohtuutonta suurimmalle osalle intialaisista vanhemmista, samoin kuin LHRH-analogien hinta, joka on hyödyllinen estämään varhaista epifyysifuusiota ja kasvun hidastuneisuutta lapsilla, joilla on säteilyn jälkeinen tai kasvaimeen liittyvä varhainen murrosikä.

1.4 Stereotaktisen konformaalisen sädehoidon (SCRT) kehitys Perinteisissä sädehoitotekniikoissa käytetään yleensä 2-3 säteilysädettä, jotka peittävät kasvaimen, ja 1-3 cm:n marginaali minkä tahansa subkliinisen sairauden ja fyysisten epätarkkuuksien varalta päivittäisessä hoidon toimituksessa. Viimeisen vuosikymmenen aikana on tapahtunut valtava teknologinen kehitys sädehoidon suunnittelussa ja tarkassa hoidon toimituksessa. Stereotaktinen radiokirurgia (SRS) ja stereotaktinen sädehoito (SRT) sisältävät kiinteän ja tarkan immobilisoinnin kiinteillä tai siirrettävillä kehyksillä, erittäin tarkan kolmiulotteisen (3-D) kohteen lokalisoinnin CT/CT-MRI-fuusion avulla ja fokusoidun säteilyn toimituksen. Tämä saavutetaan joko usean lähteen kobolttiyksiköllä (gammaveitsi) tai useilla kaarilla käyttämällä muunnettua tavanomaista lineaarikiihdytintä. Tällaiset tavanomaiset stereotaktiset säteilytystekniikat tuottavat tyypillisesti pallomaisia ​​suuria annostilavuuksia ja ovat siksi sopivia vain pieniin pallomaisiin vaurioihin. Suurin osa sädehoitoon tarkoitetuista aivokasvaimista ei kuitenkaan ole pallomaisia ​​ja ulottuvat usein vierekkäisiin rakenteisiin. Suurten ei-pallomaisten tilavuuksien käsitteleminen tavanomaisella SRS:llä edellyttää useiden pienten pallomaisten suuriannostilavuuksien lisäämistä, joita kuvataan usean isokeskuksen käsittelynä. Suuriannoksisten sfäärien päällekkäisyys johtaa annosten epähomogeenisuuteen, mikä on yhdistetty säteilyn aiheuttamien komplikaatioiden lisääntymiseen. Aiemmin on osoitettu, että optimaalinen tapa tuottaa erittäin tarkkaa paikallista säteilytystä suurempiin ei-pallomaisiin kohteisiin on käyttää useita vakiomuotoisia kiinteitä kenttiä, joissa kunkin säteilykentän yksilöllinen suojaus mukautuu kohteen muotoon. Tätä konformisen hoidon periaatetta yhdistettynä stereotaktisen paikantamisen tarkkuuteen ja fokusoituun säteilyannostukseen kuvataan stereotaktiseksi konformiseksi sädehoidoksi (SCRT).

Perinteisesti stereotaktinen säteilytys on toimitettu yhdessä istunnossa yhden fraktion radiokirurgiana. Yhdessä fraktiossa annettujen suurten säteilyannosten tiedetään liittyvän suureen riskiin säteilyn aiheuttamiin normaalikudosvaurioihin, ja tämä pätee erityisesti keskushermostoon. Säteilyn antaminen pieninä yksittäisannoksina mahdollistaa suurempien säteilyannosten antamisen ilman vakavia vaurioita normaaleille kudoksille, mikä on erityisen tärkeää normaaleille keskushermoston rakenteille. Yhden fraktion SRS:n on osoitettu liittyvän huomattavaan neurologiseen myrkyllisyyteen optiselle laitteelle, aivohermoille ja normaaleille aivoille. Käyttämällä erittäin tarkasti siirrettäviä ei-invasiivisia immobilisointikeinoja on tullut mahdolliseksi antaa stereotaktinen säteilytys fraktioidulla tavalla. SCRT-tekniikassa yhdistyvät fokusoidun säteilyn toimituksen tarkkuus ja fraktioinnin radiobiologiset edut. Se varmistaa myös tasaisen annosjakauman säteilytetyssä tilavuudessa, mikä vähentää entisestään vaurioiden riskiä.

Korkean tarkkuuden SCRT:n perustavoitteena on saavuttaa suuri annosero kasvaimen ja ympäröivien normaalikudosten välillä. Tämä mahdollistaa joko kasvaimen annoksen lisäämisen paikallisen kontrollin parantamiseksi tai normaalien kudosten säteilyvaurion mahdollisen vähentämisen. Tekniikan lisäoptimointi, johon sisältyy 3-4 konformaalista ei-samantasoista kenttäjärjestelyä, on osoittanut merkittävän annoksen pienenemisen normaaleille aivoille. Alustava kokemus, pääasiassa aikuisilla, on osoittanut tämän tekniikan olevan käyttökelpoinen kiireisen sädehoitoosaston rutiininomaisessa harjoittelussa. Varhaiset tulokset paikallisen hallinnan kannalta ovat samat kuin tavanomaisessa sädehoidossa, ja ympäröivän normaalin aivojen ja viereisten kriittisten rakenteiden säästäminen on lisääntynyt. Vaikka kokemus on vähäinen pienillä lapsilla, muutamat raportit ovat ehdottaneet sen olevan mahdollista myös tässä populaatiossa. Tekniikka pystyy minimoimaan annoksen mihin tahansa kriittiseen kohtaan lähellä kasvainta, kuten aivolisäke-hypotalamuskompleksi, simpukka, aivorunko, optinen laite ja mesiaaliset ohimolohkot, joiden uskotaan olevan yleisiä myöhään johtavia säteilyvaurioita. sairastuvuus.

TÄMÄN TUTKIMUKSEN TARVE Huomattavien pitkäaikaisten vaikutusten havaitseminen suurella osalla aivokasvaimesta selviytyneitä edellyttää sellaisten hoitostrategioiden kehittämistä, jotka on suunniteltu minimoimaan niiden vaikutus elämänlaatuun. Vaikka sädehoidon tarkkaa roolia erilaisten hoidon jälkeisten seurausten aiheuttajana ei ole osoitettu, sen uskotaan yleensä olevan ainakin osittain vastuussa näistä vaikutuksista. Hoitoa on yritetty muunnella sädehoidon välttämiseksi, viivästymiseksi tai kasvaimen kokonaissäteilyannoksen pienentämiseksi tarkoituksena vähentää sen vaikutusta pitkäaikaiseen myrkyllisyyteen. Kasvaimen sädehoitoannosten pienentämisen on kuitenkin osoitettu heikentävän paikallista kontrollia. Myös suurin osa potilaista, joilla säteily viivästyy, tarvitsee lopulta sädehoitoa myöhemmissä vaiheissa (37). On myös näyttöä siitä, että etukäteen annettu sädehoito tuottaa paremman taudin hallinnan kuin tuumorin etenemisen aikana annettu sädehoito (38, 39). Näiden tietojen valossa on siksi jatkuvasti kasvava tarve tutkia sädehoitotekniikoita, jotka minimoivat normaalien aivojen ja kriittisten rakenteiden säteilyn vaarantamatta kasvaimen hallinnassa välttämättömiä sädehoitoannoksia. SCRT on moderni erittäin tarkka sädehoitotekniikka, joka vähentää normaalien säteilytettyjen aivojen määrää ja pystyy minimoimaan kriittisten rakenteiden annokset.

Todisteet fokaalisen säteilyn pitkäaikaisista vaikutuksista ovat toistaiseksi peräisin retrospektiivisistä tutkimuksista ja muutamasta pienestä tulevasta tutkimuksesta. Sen vuoksi on suuri tarve arvioida tätä asiaa tulevaisuuteen suurella määrällä potilaita. Tämä tutkimus on suunniteltu ennakoivasti arvioimaan neuropsykologisten, kognitiivisten ja neuroendokriinisten toimintahäiriöiden ilmaantuvuus ja vakavuus tavanomaisilla ja stereotaktisilla tekniikoilla annetun sädehoidon jälkeen, ja se olisi yksi kattavimmista tutkimuksista, joka tarjoaa erittäin tärkeää pitkittäissuuntaista ja luotettavaa tietoa näistä seurauksista. Tutkimus, johon osallistui 200 potilasta, ei olisi tietojemme mukaan vain suurin tähän mennessä tehty tutkimus, vaan myös ainoa satunnaistettu tutkimus, jossa arvioidaan näitä jälkiseurauksia potilailla, jotka saavat fokaalista aivosäteilytystä.

Tutkimuksessa selvitetään myös, onko nykyaikaisen teknologisen kehityksen fyysiset edut kliinistä hyötyä. Tällä voi olla merkittäviä vaikutuksia aivokasvaimia sairastavien lasten ja nuorten aikuisten radioterapeuttiseen hoitoon. Tutkimus on suunnittelultaan ainutlaatuinen, sillä se arvioi SCRT:n tehokkuutta verrattuna tavanomaiseen sädehoitoon pitkän aikavälin kasvaimen hallinnassa ja hoitoon liittyvissä komplikaatioissa.

Jos tämä tutkimus onnistuu vähentämään sädehoitoon liittyvien jälkitautojen ilmaantuvuutta ja vakavuutta SCRT-tekniikalla, siitä olisi epäilemättä valtava hyöty näille potilaille. Neuroendokriinisten jälkivaikutusten mahdollinen vähentäminen ei ainoastaan ​​parantaisi potilaiden elämänlaatua, vaan johtaisi myös merkittäviin taloudellisiin säästöihin. Tämä on kriittistä potilaille, jotka asuvat kehitysmaissa, joissa endokrinologisen hoidon kustannukset hormonaalisten määritysten ja niiden korvaamisen osalta ovat suurelta osin kohtuuttomat.

Meillä on tammikuuhun 2009 mennessä kertynyt 128 potilasta tutkimuksessa