胸水管理のための迅速胸膜癒着術プロトコルの前向きランダム化対照試験

悪性胸水は滲出性胸水の 2 番目に多い原因であり、75% は肺、乳房、およびリンパ腫の原発性疾患によるものです。 胸水は呼吸器科医の仕事の約 20% を占めると推定されています。 肺がんの約 15% には発症時に浸出液があり、50% には病気の経過中に浸出液が発生します。

症候性悪性胸水に対する現在の標準治療は、再発を防ぐために胸腔鏡検査とタルクパウドラージュ胸膜癒着術を行うことです。 この技術による胸膜癒着術の成功率は約 78% であると報告されています。 しかし、この成功率は、肺の再拡張と効果的な胸膜癒着術を妨げる肺の閉じ込めの存在によって制限されます。 肺の絞扼は、肺を囲む内臓胸膜腫瘍の剥離がある場合、または気管支内腫瘍が肺/葉の虚脱を引き起こす場合に発生します。 また、胸腔鏡下胸膜癒着術では、胸膜腔が乾くまで胸腔内にチューブを留置しておく必要があるため、入院期間がかなり長くなります。

悪性胸水に対する外来患者のトンネル胸膜カテーテルの使用に関するデータも確立されています。 これらのカテーテルは、肺が閉じ込められた症例に効果的なドレナージを提供するだけでなく、症例の 42 ～ 70% で自然発生的な胸膜癒着症を引き起こします。 カテーテルの魅力は、すでに末期疾患を患っており、予後が非常に悪い患者を早期に退院させることができることです（予後は原発疾患にもよりますが、通常約 3 ～ 8 か月です）。ただし、胸膜カテーテルでは生検を行うことができません。タルクパウドラージュよりも胸膜癒着速度は低く、遅いです。

このプロジェクトでは、両方の方法の長所を活用したいと考えています。 胸腔鏡検査および胸膜留置カテーテルによるタルクパウドラージュにより、胸膜癒着術の成功率を高め、入院期間を短縮します。 留置カテーテルは、タルクパウドラージだけでは通常胸膜癒着を達成できない、閉じ込められた肺に関連する胸水を排出することにより、成功データを改善する可能性があります。 これらのカテーテルは、6 か月を超える長期にわたって患者の体内に留置することができます。 PleurxTM トンネル型カテーテル システムの魅力は、感染症、空気漏れ (一方向バルブによる)、滑りのリスクが低いことです。4-5 両方のモダリティを組み合わせたこの種の研究は、これまで文献で報告されたことがありません。 Clinicaltrials.gov に登録されているそのような試験はありません。 パイロットデータ（患者数 20 人未満）は、ハーバード大学から 2006 年の米国胸部医師会会議で以前に発表されており、有望な結果が得られています。

SGH での胸腔鏡検査サービスの現在のデータ (2004 年 1 月から 2007 年 6 月まで) によると、胸膜癒着術の成功率は 78.2% です。 ただし、完全な成功は 38.1% で達成されました。7 このデータは報告された文献と一致しており、失敗/不完全な成功は肺の閉じ込めに起因すると考えられています。 入院期間に関する当社のデータは 9.0 ± 4.0 (範囲 4 ～ 21) 日です。

私たちは、胸腔鏡下タルクパウドラージとトンネルカテーテルを組み合わせることで、胸膜癒着術の成功率が15%から93%に向上し、完全成功率が75%以上に向上し、入院期間が約半分の5日以下に短縮できるのではないかという仮説を立てました。 この仮説を検証するために、我々は、胸腔鏡下タルクポドレージ（標準治療）とトンネル胸膜カテーテルを併用したタルクポドレージを比較する前向きランダム化対照試験を実施したいと考えています。

手順：

包含/除外基準を満たす患者は、研究者および治験コーディネーターによってスクリーニングされます。 インフォームドコンセントが得られた後、患者はいずれかの研究群に無作為に割り当てられます。 ランダム化は、コンピュータが生成したランダム リストを通じて行われます。 ベースライン データと生活の質のスコアが計算されます。

その後、患者は内視鏡センターで標準的な胸腔鏡検査を受けます。これには、中等度の鎮静、1週間の予防的抗生物質の使用、および処置の最後に20°Fの胸腔鏡挿入が含まれます。 タルクプードレージには、滅菌タルク 4 ～ 6 g が標準として使用されます。

複合手術グループでは、PleurxTM トンネル型カテーテルが超音波ガイド下で挿入されます。 この処置は胸腔鏡検査と同時に行われるため、内視鏡検査時間の増加は見込まれません。 いずれかの患者グループに胸腔鏡検査の時点で悪性腫瘍の明らかな証拠がないことが判明した場合（つまり、 蓄膿症または結核性胸膜炎）の場合は、研究から取り下げられ、適切に通知されます。

標準治療群の患者は胸腔ドレーンを装着して手術から退院しますが、介入群では胸腔ドレーンとトンネル型カテーテルの両方が装着されます。 標準的な治療群では、空気漏れがなくなり、排液量が 150 ml/日以下に低下したときに胸腔チューブが除去されます。 胸腔ドレーンを除去した後、患者は退院できる状態になります。 介入アームでは、空気漏れが止まったら胸腔チューブを取り外します。 体液の排出が減少するまで待つ必要はなく、理論的には、患者はトンネル胸膜カテーテルを使用して 3 日目または 4 日目に帰宅できます。

胸腔鏡検査のみの群の患者は、1週間後に外来診療所で研究者によって抜糸の検査を受け、その後1か月後に放射線学的成功の評価のために再度検査される。 これが現在の標準的な慣行です。 生活の質の評価も、治験コーディネーターによる 1 か月間の訪問時に行われます。 その後のフォローアップは、標準的な診療に従って腫瘍内科で行われ、約 3 か月、6 か月、1 年ごとの訪問が含まれます。

現在の標準治療に従って、同時化学療法と放射線療法が許可されます。 私たちの紹介先の大部分を占める非小細胞肺癌は治療に対する胸水の反応が乏しいため、併用療法が結果に影響を与える可能性は低いです。 これが、胸膜癒着術が現在の標準治療である理由の基礎です。 小細胞肺がん、卵巣がん、リンパ腫などの化学感受性腫瘍は、化学療法に抵抗性でない限り、胸水の症状管理のために紹介されることはほとんどありません。 繰り返しますが、これらの患者は、同時の 2/3 選択療法の影響を受けません。 同時腫瘍管理の影響を受ける可能性のある少数の患者グループは、小細胞肺がんのような化学感受性腫瘍と初めて診断された患者、または上皮成長因子チロシンキナーゼ（EGRF）阻害剤で管理されている感受性の高い腺がん患者です。 。 これらの患者は紹介者の 5% 未満を占めており、データへの影響を判断するにはサブセットごとに個別に分析する必要があります。 SGH 胸腔鏡検査データのパイロットレビューでは、これらの症例はごく一部 (1 ～ 2 症例) であり、意味のあるパイロット研究分析を妨げていました。

介入併用治療群の患者は、翌日または 48 時間以内に外来診療所で検査されます。 トンネル状カテーテルを介してドレナージを受けます。 排液量が 150 ml 未満の場合は、PleurxTM カテーテルが除去されます。 そうしないと、そのような排液が達成されるまで、次の 24 ～ 48 時間かけて患者が呼び戻されることになります。 ドレナージが 5 回以上の来院で続く場合、これらの患者は肺が閉じ込められていると見なされ、長期の胸膜カテーテル治療が必要になります。 その後の管理は、通常の治療の一環として患者に請求されます。 まれに胸膜カテーテルの閉塞が発生した場合は、線溶フラッシュ（ストレプトキナーゼまたはアルテプラーゼを使用）が使用されます。 これは、閉塞したカテーテルを管理するための確立されたプロトコルを使用して行われます。

主要評価項目は、胸膜癒着術/胸膜カテーテルの成功です。 完全な成功とは、文献では、30 日後に胸水の再貯留がないか、または最小限であることと定義されています。 部分的成功とは、体液が部分的に（≤ 50%）再蓄積し、症状がある程度解消され、30 日の時点でさらなる治療介入が存在しないことと定義されます。 これらの条件のいずれかが満たされない場合、手順は失敗とみなされます。

副次エンドポイントは次のとおりです。

1. 入院期間。 これは主に患者の病状に基づいて主治医によって決定されます。 患者は、胸腔チューブが除去された日に「退院に適した胸膜癒着術」とみなされます。 胸腔チューブは、胸膜腔感染や空気漏れがない場合（つまり、 合併症）胸水排出量が 150 ml/日以下に低下し、肺の再拡張がある場合。
2. 感染症、出血、空気漏れ/気胸、トラックへの腫瘍播種などの合併症の発生率
3. 痛みのスコア
4. 鎮痛/鎮静の要件
5. 必要なタルクの投与量
6. セントジョージ呼吸器アンケート（前後）、ボルグスケール、ECOG、カルノフスキースコアを使用した生活の質の分析。
7. 胸膜癒着術または体液の再貯留に関連する合併症の再入院および再手術率。 私たちは患者を1年間追跡することを目指しています。