Tuleva, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus nopealle pleurodeesiprotokollalle keuhkopussin effuusioiden hallintaan

Pahanlaatuiset effuusiot ovat toiseksi yleisin eksudatiivisten effuusioiden syy, ja 75 % niistä johtuu keuhkojen, rintojen ja lymfooman primääristä. Efuusioiden arvioidaan vievän noin 20 % keuhkolääkärien työstä. Noin 15 %:lla keuhkosyövistä on effuusiota ilmaantuessa ja 50 %:lle kehittyy effuusiota sairauden aikana.

Nykyinen oireenmukaisen pahanlaatuisen effuusion perushoito on lääketieteellinen torakoskopia ja talkkipoudrage-pleurodesis toistumisen estämiseksi. Raportoitu pleurodeesin onnistuminen tällä tekniikalla on noin 78%. Tätä onnistumisastetta rajoittaa kuitenkin keuhkojen juuttuminen, joka estää keuhkojen uudelleenlaajenemisen ja tehokkaan pleurodeesin. Keuhkojen juuttumista tapahtuu, kun keuhkoja ympäröi viskeraalinen keuhkopussin kasvain tai kun endobronkiaalinen kasvain aiheuttaa keuhkojen/lobarin romahtamisen. Torakoskooppinen pleurodeesi johtaa myös huomattavaan sairaalahoitoon, koska rintaputkien on pysyttävä paikallaan, kunnes keuhkopussin tila on kuiva.

On myös vakiintunutta tietoa tunneloitujen keuhkopussin katetrien käytöstä pahanlaatuisissa effuusioissa. Sen lisäksi, että nämä katetrit tarjoavat tehokkaan vedenpoiston tapauksissa, joissa keuhkot ovat kiinni, ne johtavat myös spontaaniin pleurodeesiin 42–70 prosentissa tapauksista. Katetrien vetovoima on, että se mahdollistaa potilaiden varhaisen kotiutuksen, joilla on jo terminaalinen sairaus ja ennuste on erittäin huono (ennuste on yleensä noin 3-8 kuukautta primaarisesta riippuen) Keuhkopussin katetrit eivät kuitenkaan mahdollista biopsioiden ottamista keuhkopussin ja pleurodeesin nopeus on sekä alhaisempi että hitaampi kuin talkkipuurossa.

Tämä projekti toivoo hyödyntävänsä molempien menetelmien vahvuuksia eli. talkkipoudrage thorakoskopian ja kestokeuhkopussin katetrien kautta pleurodeesin onnistumisen lisäämiseksi ja sairaalahoidon lyhentämiseksi. Pysyvät katetrit voivat parantaa onnistumistietoja poistamalla kiinni jääneisiin keuhkoihin liittyvät effuusiot, jotka eivät yleensä saavuta pleurodeesia pelkällä talkkijauheella. Nämä katetrit voidaan jättää potilaille pitkäksi aikaa, eli yli 6 kuukaudeksi. Tunneloidun PleurxTM-katetrijärjestelmän vetovoima on alhainen infektioiden, ilmavuotojen (yksisuuntaisen venttiilin takia) ja luisumisen riski.4-5 Kirjallisuudessa ei ole koskaan raportoitu tämäntyyppisiä tutkimuksia, joissa yhdistetään molemmat menetelmät. Tällaista tutkimusta ei ole rekisteröity osoitteessa Clinicaltrials.gov. Pilottitiedot (<20 potilasta) on aiemmin esitetty American College of Chest Physicians Conference 2006 -konferenssissa Harvardin yliopistosta lupaavin tuloksin.

Nykyiset tiedot SGH:n torakoskopiapalvelustamme (tammikuusta 2004 kesäkuuhun 2007) osoittavat, että pleurodeesin onnistumisprosentti on 78,2 %. Kuitenkin täydellinen menestys saavutettiin 38,1 %:lla.7 Nämä tiedot ovat sopusoinnussa raportoidun kirjallisuuden kanssa, ja epäonnistumiset/epätäydelliset onnistumiset johtuvat keuhkojen juuttumisesta. Tietomme sairaalahoidon pituudesta ovat 9,0 ± 4,0 (vaihteluväli 4-21) päivää.

Oletimme, että yhdistämällä thorakoskooppinen talkkipuuro tunneloituihin katetriin, pleurodeesin onnistumisprosentti voisi parantua 15 %:lla 93 %:iin, täydellistä onnistumista > 75 %:iin ja sairaalahoidon kestoa noin puoleen 5 päivään tai vähemmän. Tämän hypoteesin testaamiseksi haluamme suorittaa prospektiivisen, satunnaistetun kontrolloidun kokeen, jossa verrataan torakoskooppista talkkipoudragea (tavallinen hoito) yhdistettyyn talkkipuuroon tunneloiduilla keuhkopussin katetrilla.

Toimenpide:

Tutkijat ja tutkimuskoordinaattorit seulovat potilaat, jotka täyttävät sisällyttämis-/poissulkemiskriteerit. Kun tietoinen suostumus on saatu, potilaat satunnaistetaan jompaankumpaan tutkimusryhmään. Satunnaistaminen tehdään tietokoneella luodun satunnaisluettelon avulla. Perustiedot ja elämänlaatupisteet lasketaan.

Potilaille suoritetaan sitten tavallinen lääketieteellinen torakoskopia endoskopiakeskuksessa, mukaan lukien kohtalainen sedaatio, profylaktiset antibiootit 1 viikon ajan ja 20F rintaputki asettaminen toimenpiteen lopussa. Normaalisti 4-6 g steriloitua talkkia käytetään talkkipuurossa.

Yhdistetyssä toimenpideryhmässä PleurxTM tunneloitu katetri asetetaan ultraääniohjauksessa. Koska tämä toimenpide suoritetaan samanaikaisesti torakoskopian kanssa, endoskopia-aika ei ole arvioitu pidentyneen. Jos jommallakummalla potilasryhmällä ei todetaan olevan vakavia merkkejä pahanlaatuisuudesta torakoskopian aikana (esim. empyeemat tai tuberkuloottinen keuhkopussintulehdus), heidät poistetaan tutkimuksesta ja niistä ilmoitetaan asianmukaisesti.

Vakiohoitovarren potilaat tulevat ulos toimenpiteestä rintaputken kanssa, kun taas interventiohaarassa on sekä rintaputki että tunneloitu katetri. Vakiohoitovarressa rintaputki poistetaan, kun ilmavuotoa ei enää ole ja vedenpoisto laskee ≤ 150 ml:aan/vrk. Rintaputken poiston jälkeen potilas on valmis kotiutettaviksi. Interventiohaarassa rintaputki poistetaan, kun ilmavuoto lakkaa. Ei tarvitse odottaa nesteen poistumisen vähenemistä ja teoriassa potilas voi mennä kotiin 3. tai 4. päivänä tunneloidulla keuhkopussin katetrilla.

Ainoastaan ​​thorakoskopia-käsivarren potilaat tarkastetaan 1 viikon kuluttua poliklinikalla ompeleiden poistamista varten ja sitten uudelleen 1 kuukauden kuluttua radiologisen onnistumisen arvioimiseksi. Tämä on nykyinen vakiokäytäntö. Kokeilukoordinaattorin kuukauden vierailulla tehdään myös elämänlaadun arviointi. Myöhemmät seurannat tehdään lääketieteellisellä onkologialla normaalin käytännön mukaisesti, mukaan lukien käynnit noin 3 kuukauden, 6 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua.

Samanaikainen kemoterapia ja sädehoito sallitaan nykyisen hoitostandardin mukaisesti. Samanaikainen hoito ei todennäköisesti vaikuta tuloksiimme, koska ei-pienisoluisilla keuhkosyövillä, jotka muodostavat suurimman osan lähetteistämme, on huono keuhkopussin effuusiovaste hoitoon. Tämä on perusta sille, miksi pleurodeesi on nykyinen hoitostandardi. Kemosensitiivisiä kasvaimia, kuten pienisoluisia keuhkosyöpiä, munasarjasyöpiä ja lymfoomia käytetään harvoin keuhkopussin effuusioiden oireiden hoitoon, elleivät ne ole kemoterapiaa kestäviä. Samanaikainen 2./3. linjan hoito ei myöskään vaikuta näihin potilaisiin. Pieni ryhmä potilaita, joihin samanaikainen onkologinen hoito voi vaikuttaa, ovat ne, joilla on ensimmäistä kertaa diagnosoitu kemosensitiivinen kasvain, kuten pienisoluinen keuhkosyöpä, tai ne, joilla on herkkä adenokarsinooma ja joita hoidetaan epidermaalisen kasvutekijän tyrosiinikinaasin (EGRF) estäjillä. . Nämä potilaat muodostavat alle 5 % lähetteistämme, ja ne on analysoitava erikseen alaryhmissä määrittääkseen vaikutuksensa tietoihimme. SGH-thorakoskopiatietojen pilottitarkastelussamme nämä tapaukset muodostivat pienen osuuden (1-2 tapausta), mikä esti kaiken merkityksellisen pilottitutkimusanalyysin.

Interventioyhdistelmähoitoryhmän potilaat tarkistetaan poliklinikalla joko seuraavana päivänä tai 48 tunnin sisällä. Ne tyhjennetään tunneloidun katetrin kautta. Jos tyhjennys on alle 150 ml, PleurxTM-katetri poistetaan. Muussa tapauksessa potilas kutsutaan takaisin seuraavien 24–48 tunnin aikana, kunnes tällainen tyhjennys on saavutettu. Jos vedenpoisto jatkuu yli 5 käyntiä, näillä potilailla katsotaan olevan keuhkojen jumissa ja he tarvitsevat pitkäaikaista keuhkopussin katetrointia. Myöhempi hoito laskutetaan potilaalta osana hänen tavallista hoitoaan. Harvinaisissa tapauksissa, joissa keuhkopussin katetri on tukkeutunut, käytetään fibrinolyyttistä huuhtelua (käyttämällä streptokinaasia tai alteplaasia). Tämä tehdään käyttämällä vakiintuneita protokollia tukkeutuneiden katetrien hallintaan.

Ensisijainen päätepiste on pleurodeesi/keuhkopussin katetrin onnistuminen. Täydellinen menestys määritellään kirjallisuudessa siten, että keuhkopussin nestettä ei kerry uudelleen tai se kertyy vain vähän 30 päivän kuluttua. Osittainen onnistuminen määritellään nesteen osittaiseksi (≤ 50 %) uudelleen kerääntymiseksi, jossa oireet häviävät jossain määrin ja muiden terapeuttisten toimenpiteiden puuttuminen 30 päivän kuluttua. Jos jokin näistä ehdoista ei täyty, menettely katsotaan epäonnistuneeksi.

Toissijaiset päätepisteet ovat

1. Sairaalassa oleskelun kesto. Tämän päättää ensisijaisesti ensisijainen hoitava lääkäri potilaan terveydentilan perusteella. Potilaiden katsotaan olevan "poistumiskelpoisia" sinä päivänä, jolloin rintaputki poistetaan. Rintaputki poistetaan, jos keuhkopussin infektiota tai ilmavuotoa ei ole (esim. komplikaatioita), jos effuusiovirtaus laskee ≤ 150 ml:aan/vrk ja jos keuhkot laajenevat uudelleen.
2. Infektioiden, verenvuodon, ilmavuotojen/keuhkorintakehän komplikaatioiden esiintyvyys, kasvaimen kylvöjälki
3. Kipupisteet
4. Analgesia/sedaatiovaatimukset
5. Talkkiannos tarvitaan
6. Elämänlaatuanalyysi käyttäen St Georgen hengityskyselyä (ennen ja jälkeen), Borgin asteikkoa, ECOG- ja Karnofsky-pisteitä.
7. Uudelleenotto- ja toistokerrat pleurodeesiin tai nesteen kertymiseen liittyvien komplikaatioiden vuoksi. Pyrimme seuraamaan potilaita 1 vuoden ajan.