Проспективное рандомизированное контролируемое исследование протокола быстрого плевродеза для лечения плевральных выпотов

Злокачественные выпоты являются второй по частоте причиной экссудативных выпотов, и 75% из них связаны с первичными лимфомами легких, молочной железы и лимфомами. Подсчитано, что выпоты занимают около 20% работы пульмонологов. Около 15% случаев рака легкого имеют выпот при постановке диагноза, а в 50% случаев выпот развивается в течение болезни.

В настоящее время стандартным лечением симптоматического злокачественного выпота является проведение медицинской торакоскопии и плевродеза с тальковой пудрой для предотвращения рецидива. Сообщается, что успех плевродеза с помощью этой техники составляет около 78%. Однако этот показатель успеха ограничен наличием ущемления легкого, которое препятствует расправлению легкого и эффективному плевродезу. Ущемление легкого происходит, когда имеется корка висцеральной плевры, покрывающая легкие, или когда эндобронхиальная опухоль вызывает коллапс легкого/доли. Торакоскопический плевродез также приводит к значительной продолжительности пребывания в стационаре, поскольку плевральные дренажи должны оставаться на месте до тех пор, пока плевральная полость не высохнет.

Имеются также установленные данные об использовании амбулаторных туннельных плевральных катетеров при злокачественных выпотах. Помимо обеспечения эффективного дренажа в случаях ущемления легких, эти катетеры также приводят к спонтанному плевродезу в 42–70% случаев. Привлекательность катетеров заключается в том, что они позволяют раннюю выписку пациентов, у которых уже есть неизлечимое заболевание и крайне плохой прогноз (прогноз обычно составляет около 3-8 месяцев в зависимости от первичного). Однако плевральные катетеры не позволяют брать биопсию. из плевры, а скорость плевродеза ниже и медленнее, чем при использовании талька.

Этот проект надеется извлечь выгоду из сильных сторон обоих методов, т.е. присыпка тальком с помощью торакоскопии и постоянных плевральных катетеров для повышения эффективности плевродеза и сокращения времени пребывания в стационаре. Постоянные катетеры могут улучшить данные об успехе за счет дренирования выпота, связанного с ущемленными легкими, которые обычно не достигают плевродеза только с помощью талька. Эти катетеры можно оставлять у пациентов на длительный срок, то есть > 6 месяцев. Привлекательность системы туннельных катетеров PleurxTM заключается в низком риске инфекций, утечек воздуха (из-за одностороннего клапана) и проскальзывания.4-5 В литературе никогда не сообщалось об исследованиях такого типа, включающих сочетание обеих модальностей. На сайте Clinicaltrials.gov нет зарегистрированных подобных испытаний. Пилотные данные (<20 пациентов) ранее были представлены на конференции Американского колледжа пульмонологов в 2006 году Гарвардским университетом с многообещающими результатами.

Текущие данные нашей службы торакоскопии в SGH (с января 2004 г. по июнь 2007 г.) показывают, что наш показатель успеха плевродеза составляет 78,2%. Однако полный успех был достигнут в 38,1% случаев7. Эти данные согласуются с опубликованными в литературе, а неудачи/неполные успехи связаны с ущемлением легких.3 Наши данные о продолжительности пребывания в стационаре составляют 9,0 ± 4,0 (диапазон от 4 до 21) дней.

Мы предположили, что, комбинируя торакоскопическую тальковую пудру с туннельными катетерами, показатель успеха плевродеза может быть улучшен на 15–93%, полный успех — до >75%, а продолжительность пребывания в стационаре — примерно вдвое, до 5 дней или менее. Чтобы проверить эту гипотезу, мы хотим провести проспективное рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее торакоскопическую присыпку тальком (стандартная помощь) с комбинированной присыпкой тальком с туннельными плевральными катетерами.

Процедура:

Пациенты, отвечающие критериям включения/исключения, будут проверены исследователями и координаторами исследования. После получения информированного согласия пациенты будут рандомизированы в любую из групп исследования. Рандомизация будет производиться через сгенерированный компьютером случайный список. Будут рассчитаны исходные данные и показатели качества жизни.

Затем пациенты проходят стандартную медицинскую торакоскопию в центре эндоскопии, включая умеренную седацию, профилактический прием антибиотиков в течение 1 недели и введение плевральной дренажной трубки 20F в конце процедуры. Стандарт 4-6 г стерилизованного талька будет использоваться для тальковой присыпки.

В группе комбинированных процедур туннельный катетер PleurxTM будет вставлен под ультразвуковым контролем. Поскольку эта процедура будет выполняться одновременно с торакоскопией, увеличение времени эндоскопии не предполагается. Если во время торакоскопии у какой-либо из групп пациентов не обнаружено явных признаков злокачественного новообразования (т. эмпиема или туберкулезный плеврит), то они будут исключены из исследования и уведомлены соответствующим образом.

Пациенты в группе стандартной терапии будут выходить из процедуры с плевральной дренажной трубкой, в то время как в группе вмешательства будут и плевральная дренажная трубка, и туннельный катетер. В группе стандартной терапии плевральная дренажная трубка будет удалена, когда больше не будет утечки воздуха и когда дренаж упадет до ≤ 150 мл/день. После удаления плевральной дренажной трубки пациент готов к выписке. В хирургической руке плевральная дренажная трубка удаляется, когда утечка воздуха прекращается. Не нужно будет ждать, пока отток жидкости уменьшится, и теоретически пациент может вернуться домой на 3-й или 4-й день с туннельным плевральным катетером.

Пациенты в группе только торакоскопии будут осмотрены исследователями через 1 неделю в амбулаторной клинике для снятия швов, а затем еще раз через 1 месяц для оценки рентгенологического успеха. Это текущая стандартная практика. Оценка качества жизни также будет проводиться во время месячного визита координатора исследования. Последующие наблюдения будут проводиться в онкологии в соответствии со стандартной практикой, включая визиты примерно через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год.

Одновременная химиотерапия и лучевая терапия будут разрешены в соответствии с текущими стандартами лечения. Сопутствующая терапия вряд ли повлияет на наши результаты, потому что немелкоклеточный рак легкого, который составляет большинство наших направлений, плохо реагирует на лечение плевральным выпотом. Это основа того, почему плевродез является текущим стандартом лечения. Химиочувствительные опухоли, такие как мелкоклеточный рак легкого, рак яичников и лимфомы, редко направляют для лечения симптомов плеврального выпота, если только они не рефрактерны к химиотерапии. Опять же, на этих пациентов не повлияет одновременная терапия 2-й/3-й линии. Небольшая группа пациентов, на которых может повлиять одновременное онкологическое лечение, — это те, у кого впервые диагностирована химиочувствительная опухоль, такая как мелкоклеточный рак легкого, или пациенты с чувствительной аденокарциномой, которые лечатся ингибиторами тирозинкиназы эпидермального фактора роста (EGRF). . Эти пациенты составляют <5% наших направлений, и их необходимо будет проанализировать отдельно в подмножествах, чтобы определить их влияние на наши данные. В нашем пилотном обзоре данных торакоскопии SGH эти случаи составляли крошечную долю (1-2 случая), что не позволяло провести какой-либо значимый анализ пилотных исследований.

Пациенты в группе комбинированного вмешательства будут осмотрены в амбулаторной клинике либо на следующий день, либо в течение 48 часов. Им будет проведен дренаж через туннельный катетер. Если дренаж менее 150 мл, катетер PleurxTM будет удален. В противном случае пациент будет отозван в течение следующих 24-48 часов, пока не будет достигнуто такое дренирование. Если дренаж сохраняется в течение более чем 5 посещений, то у этих пациентов будет считаться защемление легкого, и им потребуется долгосрочная катетеризация плевры. Счет за последующее лечение будет выставлен пациенту как часть его обычного лечения. В редких случаях закупорки плеврального катетера будет использоваться фибринолитическая промывка (с использованием стрептокиназы или альтеплазы). Это будет сделано с использованием установленных протоколов для лечения заблокированных катетеров.

Первичной конечной точкой будет успех плевродеза/плеврального катетера. Полный успех определяется в литературе как отсутствие или минимальное повторное накопление плевральной жидкости через 30 дней. Частичный успех определяется как частичное (≤ 50%) повторное накопление жидкости с некоторым исчезновением симптомов и отсутствием каких-либо дальнейших терапевтических вмешательств через 30 дней. Если какое-либо из этих условий не выполняется, то процедура считается неудачной.

Вторичные конечные точки

1. Длительность пребывания в больнице. Это будет определяться в первую очередь лечащим врачом в зависимости от состояния здоровья пациента. Пациенты будут считаться «пригодными для выписки после плевродеза» в день удаления плевральной дренажной трубки. Дренажную трубку удаляют при отсутствии инфекции плевральной полости или утечки воздуха (т. осложнения) при снижении дренажа выпота до ≤ 150 мл/сут и при наличии рерасширения легкого.
2. Частота осложнений при инфекциях, кровотечениях, утечках воздуха/пневмотораксе, обсеменении дорожки опухолью
3. Баллы боли
4. Требования к обезболиванию/седативным средствам
5. Требуемая доза талька
6. Анализ качества жизни с использованием респираторного опросника Сент-Джорджа (до и после), шкалы Борга, ECOG и шкалы Карновского.
7. Частота повторных госпитализаций и повторных процедур при осложнениях, связанных с плевродезом или повторным накоплением жидкости. Мы стремимся отслеживать пациентов в течение 1 года.