Un essai contrôlé randomisé prospectif pour un protocole de pleurodèse rapide pour la prise en charge des épanchements pleuraux

Les épanchements malins sont la 2ème cause la plus fréquente d'épanchements exsudatifs et 75% sont dus à des primitifs pulmonaires, mammaires et lymphomateux. On estime que les épanchements représentent environ 20 % du travail des pneumologues. Environ 15 % des cancers du poumon présentent des épanchements au moment de la présentation et 50 % développeront des épanchements au cours de la maladie.

La prise en charge standard actuelle d'un épanchement malin symptomatique consiste à effectuer une thoracoscopie médicale et une pleurodèse au talc poudrage pour prévenir les récidives. Le succès rapporté de la pleurodèse avec cette technique est d'environ 78 %. Cependant, ce taux de réussite est limité par la présence d'un piégeage pulmonaire qui empêche la réexpansion pulmonaire et une pleurodèse efficace. Le piégeage pulmonaire se produit lorsqu'il y a une peau de tumeur pleurale viscérale enveloppant les poumons ou lorsqu'une tumeur endobronchique provoque un collapsus pulmonaire / lobaire. La pleurodèse thoracoscopique entraîne également une durée d'hospitalisation importante car les drains thoraciques doivent rester en place jusqu'à ce que l'espace pleural soit sec.

Il existe également des données établies sur l'utilisation de cathéters pleuraux tunnelisés en ambulatoire dans les épanchements malins. En plus de fournir un drainage efficace en cas de poumons coincés, ces cathéters entraînent également une pleurodèse spontanée dans 42 à 70% des cas. L'attrait des cathéters est qu'ils permettent une sortie précoce des patients qui ont déjà une maladie en phase terminale et un pronostic extrêmement mauvais (le pronostic est généralement d'environ 3 à 8 mois selon le primaire) Cependant, les cathéters pleuraux ne permettent pas de faire des biopsies de la plèvre et la vitesse de pleurodèse est à la fois plus faible et plus lente qu'avec le poudrage au talc.

Ce projet espère capitaliser sur les points forts des deux méthodes, c'est-à-dire. poudrage de talc par thoracoscopie et cathéters pleuraux à demeure, pour augmenter le succès de la pleurodèse et réduire la durée d'hospitalisation. Les cathéters à demeure peuvent améliorer les données de réussite en drainant les épanchements associés aux poumons piégés qui n'atteignent généralement pas la pleurodèse avec le poudrage au talc seul. Ces cathéters peuvent être laissés chez les patients à long terme, c'est-à-dire > 6 mois. L'attrait du système de cathéter tunnelisé PleurxMC est le faible risque d'infections, de fuites d'air (à cause d'une valve unidirectionnelle) et de glissement.4-5 Ce type d'étude combinant les deux modalités n'a jamais été rapporté dans la littérature. Il n'y a pas d'essai de ce type enregistré sous clinicaltrials.gov. Des données pilotes (<20 patients) ont déjà été présentées à l'American College of Chest Physicians Conference 2006 de l'Université de Harvard avec des résultats prometteurs.

Les données actuelles de notre service de thoracoscopie à SGH (janvier 2004 à juin 2007) montrent que notre taux de succès de pleurodèse est de 78,2 %. Cependant, un succès complet a été obtenu dans 38,1 % des cas7. Ces données sont conformes à la littérature rapportée et les échecs/succès incomplets sont attribués au piégeage pulmonaire.3 Nos données sur la durée du séjour à l'hôpital sont de 9,0 ± 4,0 (fourchette de 4 à 21) jours.

Nous avons émis l'hypothèse qu'en combinant le poudrage au talc thoracoscopique avec des cathéters tunnelisés, le taux de réussite de la pleurodèse pourrait être amélioré de 15 % à 93 %, le succès complet à> 75 % et la durée du séjour à l'hôpital réduite de moitié environ à 5 jours ou moins. Pour tester cette hypothèse, nous voulons mener un essai contrôlé prospectif randomisé comparant le poudrage au talc thoracoscopique (soins standards) au poudrage au talc combiné avec des cathéters pleuraux tunnelisés.

Procédure:

Les patients qui répondent aux critères d'inclusion/exclusion seront sélectionnés par les investigateurs et les coordinateurs d'essais. Une fois le consentement éclairé recueilli, les patients seront randomisés dans l'un ou l'autre des bras de l'étude. La randomisation se fera au moyen d'une liste aléatoire générée par ordinateur. Les données de base et les scores de qualité de vie seront calculés.

Les patients subiront ensuite une thoracoscopie médicale standard dans le centre d'endoscopie, y compris l'utilisation d'une sédation modérée, d'antibiotiques prophylactiques pendant 1 semaine et l'insertion d'un drain thoracique 20F à la fin de la procédure. La norme de 4-6 g de talc stérilisé sera utilisée pour le poudrage de talc.

Dans le groupe de procédure combinée, un cathéter tunnelisé PleurxTM sera inséré sous guidage échographique. Comme cette procédure sera effectuée en même temps que la thoracoscopie, il n'y a pas d'augmentation estimée du temps d'endoscopie. S'il s'avère que l'un ou l'autre des groupes de patients ne présente aucun signe flagrant de malignité au moment de la thoracoscopie (c. empyèmes ou pleurésie tuberculeuse), alors ils seront retirés de l'étude et notifiés de manière appropriée.

Les patients du bras de traitement standard sortiront de la procédure avec un drain thoracique tandis que le bras d'intervention aura à la fois un drain thoracique et un cathéter tunnelisé. Dans le bras de traitement standard, le drain thoracique sera retiré lorsqu'il n'y aura plus de fuite d'air et lorsque le drainage chutera à ≤ 150 ml/jour. Après le retrait du drain thoracique, le patient est apte à sortir. Dans le bras d'intervention, le drain thoracique est retiré lorsque la fuite d'air s'arrête. Il ne sera pas nécessaire d'attendre que le drainage liquide diminue et théoriquement, le patient peut rentrer chez lui au jour 3 ou 4 avec le cathéter pleural tunnelisé.

Les patients du bras thoracoscopie seule seront revus à 1 semaine en clinique externe par les investigateurs pour le retrait des sutures, puis à nouveau à 1 mois pour l'évaluation du succès radiologique. C'est la pratique courante actuelle. Une évaluation de la qualité de vie sera également effectuée lors de la visite d'un mois par le coordinateur de l'essai. Les suivis ultérieurs se feront en oncologie médicale conformément à la pratique standard, y compris des visites à environ 3 mois, 6 mois et 1 an.

La chimiothérapie et la radiothérapie concomitantes seront autorisées conformément aux normes de soins actuelles. Il est peu probable que la thérapie concomitante ait un impact sur nos résultats, car les cancers du poumon non à petites cellules, qui constituent la majorité de nos patients référés, ont une faible réponse de l'épanchement pleural au traitement. C'est la raison pour laquelle la pleurodèse est la norme de soins actuelle. Les tumeurs chimiosensibles telles que les cancers du poumon à petites cellules, les cancers de l'ovaire et les lymphomes sont rarement référées pour la gestion des symptômes des épanchements pleuraux, à moins qu'elles ne soient réfractaires à la chimiothérapie. Encore une fois, ces patients ne seront pas affectés par un traitement concomitant de 2e/3e ligne. Le petit groupe de patients qui peuvent être affectés par une prise en charge oncologique simultanée sont ceux qui ont un premier diagnostic de tumeur chimiosensible comme le cancer du poumon à petites cellules ou ceux qui ont un adénocarcinome sensible qui sont pris en charge avec des inhibiteurs du facteur de croissance épidermique tyrosine-kinase (EGRF). . Ces patients représentent <5 % de nos références et devront être analysés séparément en sous-ensembles pour déterminer leur impact sur nos données. Dans notre examen pilote des données de thoracoscopie SGH, ces cas formaient une infime proportion (1 à 2 cas), ce qui empêchait toute analyse d'étude pilote significative.

Les patients du bras de traitement combiné d'intervention seront examinés à la clinique externe soit le lendemain, soit dans les 48 heures. Ils subiront un drainage via le cathéter tunnelisé. Si le drainage est inférieur à 150 ml, le cathéter PleurxTM sera retiré. Sinon, le patient sera rappelé au cours des prochaines 24 à 48 heures jusqu'à ce qu'un tel drainage soit réalisé. Si le drainage persiste pendant plus de 5 visites, ces patients seront considérés comme ayant un poumon coincé et auront besoin d'un cathétérisme pleural à long terme. La prise en charge ultérieure sera facturée au patient dans le cadre de sa prise en charge habituelle. Dans les rares cas de cathéter pleural bouché, un flush fibrinolytique (utilisant de la streptokinase ou de l'alteplase) sera utilisé. Cela sera fait en utilisant des protocoles établis pour la gestion des cathéters bloqués.

Les principaux critères d'évaluation seront la réussite de la pleurodèse/du cathéter pleural. Le succès complet est défini dans la littérature comme une réaccumulation nulle ou minime de liquide pleural à 30 jours. Le succès partiel est défini comme une réaccumulation partielle (≤ 50 %) de liquide avec une certaine résolution des symptômes et l'absence de toute autre intervention thérapeutique à 30 jours. Si l'une de ces conditions n'est pas remplie, la procédure est considérée comme un échec.

Les critères secondaires sont

1. Durée du séjour à l'hôpital. Cela sera déterminé principalement par le médecin traitant principal en fonction de l'état de santé du patient. Les patients seront considérés comme « pleurodèse apte à la sortie » le jour où le drain thoracique est retiré. Le drain thoracique sera retiré en l'absence d'infection de l'espace pleural ou de fuite d'air (c.-à-d. complications) si le drainage de l'épanchement chute à ≤ 150 ml/jour et s'il y a réexpansion pulmonaire.
2. Taux de complications pour les infections, saignements, fuites d'air/pneumothorax, ensemencement tumoral de la voie
3. Scores de douleur
4. Exigences en matière d'analgésie/sédation
5. Dose de talc nécessaire
6. Analyse de la qualité de vie à l'aide du questionnaire respiratoire de St George (pré et post), de l'échelle de Borg, de l'ECOG et du score de Karnofsky.
7. Taux de réadmission et de répétition de l'intervention pour complications liées à la pleurodèse ou à la réaccumulation de liquide. Notre objectif est de suivre les patients pendant 1 an.