Een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie voor een protocol voor snelle pleurodese voor de behandeling van pleurale effusies

Kwaadaardige effusies zijn de 2e meest voorkomende oorzaak van exsudatieve effusies en 75% is te wijten aan primaire longen, borsten en lymfomen. Geschat wordt dat effusies ongeveer 20% van het werk van longartsen in beslag nemen. Ongeveer 15% van de longkankers heeft effusies bij presentatie en 50% ontwikkelt effusies in de loop van de ziekte.

De huidige standaardzorg van een symptomatische maligne effusie is het uitvoeren van medische thoracoscopie en talkpoeder pleurodese om herhaling te voorkomen. Het gerapporteerde succes van pleurodese met deze techniek is ongeveer 78%. Dit slagingspercentage wordt echter beperkt door de aanwezigheid van beknelling van de longen die re-expansie van de longen en effectieve pleurodese voorkomt. Longbeknelling treedt op wanneer er een viscerale pleurale tumorschil is die de longen omhult of wanneer endobronchiale tumor long-/lobaire instorting veroorzaakt. Thoracoscopische pleurodese resulteert ook in een aanzienlijke opnameduur in het ziekenhuis, aangezien de thoraxslangen in situ moeten blijven totdat de pleurale ruimte droog is.

Er zijn ook gevestigde gegevens over het gebruik van poliklinische getunnelde pleurale katheters bij kwaadaardige effusies. Deze katheters zorgen niet alleen voor een effectieve drainage in gevallen van ingesloten longen, maar leiden in 42 tot 70% van de gevallen ook tot spontane pleurodese. De aantrekkingskracht van de katheters is dat het vroegtijdig ontslag mogelijk maakt van patiënten die al een terminale ziekte hebben en een extreem slechte prognose hebben (prognose is meestal ongeveer 3-8 maanden, afhankelijk van de primaire katheter). Met de pleurale katheters kunnen echter geen biopsieën worden genomen. van het borstvlies en de snelheid van pleurodese is zowel lager als langzamer dan bij talkpoeder.

Dit project hoopt te profiteren van de sterke punten van beide methoden, dwz. talkpoeder via thoracoscopie en pleurale verblijfskatheters, om het succes van pleurodese te vergroten en het verblijf in het ziekenhuis te verkorten. Verblijfskatheters kunnen de succesgegevens verbeteren door effusies af te voeren die verband houden met ingesloten longen die gewoonlijk geen pleurodese bereiken met alleen talkpoeder. Deze katheters kunnen langdurig bij patiënten blijven, d.w.z. > 6 maanden. De aantrekkingskracht van het Pleurx™ getunnelde kathetersysteem is het lage risico op infecties, luchtlekken (vanwege een eenrichtingsklep) en slippen.4-5 Dit type onderzoek waarbij beide modaliteiten worden gecombineerd, is nooit in de literatuur vermeld. Er is geen dergelijke proef geregistreerd onder clinicaltrials.gov. Pilootgegevens (<20 patiënten) zijn eerder gepresenteerd op de American College of Chest Physicians Conference 2006 van Harvard University met veelbelovende resultaten.

Actuele gegevens van onze thoracoscopiedienst in SGH (januari 2004 tot juni 2007) laten zien dat ons slagingspercentage voor pleurodese 78,2% is. Er werd echter volledig succes behaald in 38,1%.7 Deze gegevens zijn in overeenstemming met de gerapporteerde literatuur en de mislukkingen/onvolledige successen worden toegeschreven aan longbeknelling.3 Onze gegevens voor de opnameduur in het ziekenhuis zijn 9,0 ± 4,0 (bereik 4 tot 21) dagen.

Onze hypothese was dat door thoracoscopisch talkpoeder te combineren met getunnelde katheters, het slagingspercentage van de pleurodese met 15% tot 93% kon worden verbeterd, volledig succes tot >75% en de opnameduur in het ziekenhuis ongeveer gehalveerd tot 5 dagen of minder. Om deze hypothese te testen, willen we een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie uitvoeren waarin thoracoscopisch talkpoeder (standaardzorg) wordt vergeleken met gecombineerd talkpoeder met getunnelde pleurale katheters.

Procedure:

Patiënten die voldoen aan de inclusie-/exclusiecriteria zullen worden gescreend door onderzoekers en studiecoördinatoren. Nadat geïnformeerde toestemming is gegeven, worden patiënten gerandomiseerd naar een van de onderzoeksarmen. Randomisatie vindt plaats via een door de computer gegenereerde willekeurige lijst. Basisgegevens en scores voor kwaliteit van leven worden berekend.

Patiënten ondergaan vervolgens standaard medische thoracoscopie in het endoscopiecentrum, inclusief het gebruik van matige sedatie, profylactische antibiotica gedurende 1 week en 20F thoraxdrainage aan het einde van de procedure. Voor talkpoeder wordt de standaard van 4-6 g gesteriliseerde talk gebruikt.

Bij de gecombineerde proceduregroep wordt onder echogeleide een PleurxTM-tunnelkatheter ingebracht. Aangezien deze procedure gelijktijdig met thoracoscopie zal worden uitgevoerd, is er geen geschatte toename van de endoscopietijd. Als bij een van beide groepen patiënten geen duidelijke aanwijzingen voor maligniteit worden gevonden op het moment van de thoracoscopie (bijv. empyemen of tuberculeuze pleuritis), dan zullen ze uit het onderzoek worden teruggetrokken en op gepaste wijze op de hoogte worden gebracht.

Patiënten in de standaardtherapie-arm komen uit de procedure met een thoraxdrain, terwijl de interventie-arm zowel een thoraxdrain als een getunnelde katheter heeft. In de standaard therapie-arm wordt de thoraxdrain verwijderd wanneer er geen luchtlekkage meer is en wanneer de drainage daalt tot ≤ 150 ml/dag. Na verwijdering van de thoraxslang is de patiënt geschikt voor ontslag. In de interventie-arm wordt de thoraxdrain verwijderd wanneer het luchtlek stopt. Er hoeft niet te worden gewacht tot de vochtdrainage afneemt en in theorie kan de patiënt op dag 3 of 4 naar huis met de getunnelde pleurale katheter.

Patiënten in de arm met alleen thoracoscopie zullen na 1 week in de polikliniek door de onderzoekers worden beoordeeld op verwijdering van hechtingen en vervolgens opnieuw op 1 maand voor evaluatie van radiologisch succes. Dit is de huidige standaardpraktijk. Tijdens het bezoek van een maand zal ook de kwaliteit van leven worden beoordeeld door de studiecoördinator. Daaropvolgende follow-ups zullen plaatsvinden met medische oncologie volgens de standaardpraktijk, inclusief bezoeken na ongeveer 3 maanden, 6 maanden en 1 jaar.

Gelijktijdige chemotherapie en radiotherapie zijn toegestaan ​​volgens de huidige zorgstandaard. Gelijktijdige therapie heeft waarschijnlijk geen invloed op onze resultaten, omdat niet-kleincellige longkankers, die de meerderheid van onze verwijzingen vormen, een slechte respons van pleurale effusie op de behandeling hebben. Dit is de basis waarom pleurodese de huidige zorgstandaard is. Chemosensitieve tumoren zoals kleincellige longkanker, eierstokkanker en lymfomen worden zelden verwezen voor symptoombehandeling van pleurale effusies, tenzij ze refractair zijn voor chemotherapie. Nogmaals, deze patiënten zullen niet worden beïnvloed door gelijktijdige 2e/3e lijns therapie. De kleine groep patiënten die kan worden beïnvloed door gelijktijdige oncologische behandeling, zijn degenen bij wie voor het eerst een chemogevoelige tumor zoals kleincellige longkanker is gediagnosticeerd of patiënten met een gevoelig adenocarcinoom die worden behandeld met epidermale groeifactor-tyrosinekinaseremmers (EGRF-remmers). . Deze patiënten vormen <5% van onze verwijzingen en zullen afzonderlijk in subgroepen moeten worden geanalyseerd om hun impact op onze gegevens te bepalen. In onze pilotreview van SGH-thoracoscopiegegevens vormden deze gevallen een klein deel (1-2 gevallen) waardoor een zinvolle pilotstudieanalyse niet mogelijk was.

De patiënten in de arm met gecombineerde interventiebehandeling worden de volgende dag of binnen 48 uur op de polikliniek beoordeeld. Ze zullen drainage ondergaan via de getunnelde katheter. Als de drainage minder is dan 150 ml, wordt de PleurxTM-katheter verwijderd. Anders wordt de patiënt de komende 24-48 uur teruggeroepen totdat een dergelijke drainage is bereikt. Als de drainage langer dan 5 bezoeken aanhoudt, wordt aangenomen dat deze patiënten een ingesloten long hebben en langdurige pleurale katheterisatie nodig hebben. Het daaropvolgende beheer wordt aan de patiënt in rekening gebracht als onderdeel van hun gebruikelijke zorg. In het zeldzame geval dat een verstopte pleurale katheter optreedt, zal een fibrinolytische spoeling (met behulp van streptokinase of alteplase) worden gebruikt. Dit zal worden gedaan met behulp van vastgestelde protocollen voor het beheer van geblokkeerde katheters.

De primaire eindpunten zijn het succes van de pleurodese/pleurakatheter. Volledig succes wordt in de literatuur gedefinieerd als geen of minimale heraccumulatie van pleuravocht na 30 dagen. Gedeeltelijk succes wordt gedefinieerd als gedeeltelijke (≤ 50%) herophoping van vocht met enige verdwijning van de symptomen en de afwezigheid van verdere therapeutische interventies na 30 dagen. Als aan een van deze voorwaarden niet wordt voldaan, wordt de procedure als mislukt beschouwd.

Secundaire eindpunten zijn

1. Ziekenhuisduur van het verblijf. Dit wordt primair bepaald door de behandelend arts op basis van de medische toestand van de patiënt. Patiënten worden beschouwd als 'pleurodese geschikt voor ontslag' op de dag dat de thoraxdrain wordt verwijderd. De thoraxslang wordt verwijderd als er geen infectie van de pleuraholte of luchtlekkage is (d.w.z. complicaties) als de effusiedrainage daalt tot ≤ 150 ml/dag en als er sprake is van herexpansie van de longen.
2. Complicatiepercentages voor infecties, bloedingen, luchtlekken/pneumothorax, tumorzaaien van het spoor
3. Pijnscores
4. Vereisten voor analgesie/sedatie
5. Talkdosis vereist
6. Kwaliteit van leven analyse met behulp van St. George's ademhalingsvragenlijst (pre en post), Borg's schaal, ECOG en Karnofsky-score.
7. Heropname- en herhalingsprocedurepercentages voor complicaties gerelateerd aan pleurodese of herophoping van vocht. We streven ernaar om de patiënten gedurende 1 jaar te volgen.