Prospektivní, randomizovaná kontrolovaná studie pro protokol rychlé pleurodézy pro léčbu pleurálních výpotků

Maligní výpotky jsou 2. nejčastější příčinou exsudativních výpotků a 75 % je způsobeno primárně plic, prsu a lymfomu. Odhaduje se, že výpotky zabírají asi 20 % práce pneumologů. Přibližně 15 % karcinomů plic má výpotek při projevu a u 50 % se výpotek vyvine v průběhu onemocnění.

Současnou standardní péčí o symptomatický maligní výpotek je provedení lékařské torakoskopie a mastkové pudrage pleurodézy k prevenci recidivy. Hlášená úspěšnost pleurodézy s touto technikou je asi 78 %. Tato úspěšnost je však omezena přítomností sevření plic, které brání opětovné expanzi plic a účinné pleurodéze. K uvíznutí plic dochází, když se plíce obklopí viscerálním pleurálním nádorem nebo když endobronchiální nádor způsobí kolaps plic/laloků. Torakoskopická pleurodéza má také za následek značnou dobu hospitalizace, protože hrudní trubice musí zůstat in situ, dokud pleurální prostor nevyschne.

Existují také údaje o použití ambulantních tunelovaných pleurálních katétrů u maligních výpotků. Kromě zajištění účinné drenáže v případech se zachycenými plícemi tyto katétry také vedou ke spontánní pleurodéze ve 42 až 70 % případů. Atraktivitou katétrů je, že umožňují včasné propuštění pacientů, kteří již mají terminální onemocnění a extrémně špatnou prognózu (prognóza je obvykle asi 3-8 měsíců v závislosti na primáři) Pleurální katétry však neumožňují odběr biopsie z pohrudnice a rychlost pleurodézy je nižší a pomalejší než u prášku z mastku.

Tento projekt doufá, že využije silné stránky obou metod, tzn. prášek z mastku pomocí torakoskopie a zavedených pleurálních katétrů, aby se zvýšila úspěšnost pleurodézy a zkrátila se doba hospitalizace. Zavedené katétry mohou zlepšit údaje o úspěšnosti drenáží výpotků spojených se zachycenými plícemi, které obvykle nedosahují pleurodézy pouze pomocí prášku z mastku. Tyto katétry mohou být ponechány pacientům dlouhodobě, tj. > 6 měsíců. Přitažlivost systému tunelového katétru PleurxTM je nízké riziko infekcí, úniků vzduchu (kvůli jednocestnému ventilu) a prokluzování.4-5 Tento typ studie zahrnující kombinaci obou modalit nebyl nikdy v literatuře popsán. Na webu Clinictrials.gov není žádná taková studie registrována. Pilotní data (<20 pacientů) byla již dříve prezentována na konferenci American College of Chest Physicians Conference 2006 z Harvardské univerzity se slibnými výsledky.

Aktuální data z naší torakoskopické služby v SGH (leden 2004 až červen 2007) ukazují, že naše úspěšnost pleurodézy je 78,2 %. Úplné úspěšnosti však bylo dosaženo v 38,1 %.7 Tyto údaje jsou v souladu s publikovanou literaturou a neúspěchy/neúplné úspěchy jsou připisovány uváznutí plic.3 Naše údaje o délce hospitalizace jsou 9,0 ± 4,0 (rozsah 4 až 21) dnů.

Předpokládali jsme, že kombinací torakoskopického prášku z mastku s tunelovými katétry by se mohla míra úspěšnosti pleurodézy zlepšit o 15 % až 93 %, úplná úspěšnost na > 75 % a doba hospitalizace se zkrátila přibližně na polovinu na 5 dní nebo méně. Abychom tuto hypotézu ověřili, chceme provést prospektivní, randomizovanou kontrolovanou studii srovnávající thorakoskopický prášek z mastku (standardní péče) s kombinovaným práškem z mastku s tunelovanými pleurálními katétry.

Postup:

Pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení/vyloučení, budou vyšetřováni zkoušejícími a koordinátory hodnocení. Po obdržení informovaného souhlasu budou pacienti randomizováni do jednoho z ramen studie. Randomizace bude provedena pomocí počítačem generovaného náhodného seznamu. Budou vypočítány základní údaje a skóre kvality života.

Pacienti pak podstoupí standardní lékařskou torakoskopii v endoskopickém centru včetně použití mírné sedace, profylaktických antibiotik po dobu 1 týdne a zavedení hrudní trubice 20F na konci výkonu. Pro pudrování z mastku se použije standard 4-6 g sterilovaného mastku.

Ve skupině s kombinovanými výkony bude pod ultrazvukovým vedením zaveden tunelový katétr PleurxTM. Protože tento postup bude prováděn současně s torakoskopií, nepředpokládá se žádné prodloužení doby endoskopie. Pokud se u žádné skupiny pacientů zjistí, že v době torakoskopie nemají žádné závažné známky malignity (tj. empyémy nebo tuberkulózní pohrudnice), pak budou ze studie vyřazeni a náležitě informováni.

Pacienti ve standardním terapeutickém rameni vyjdou z procedury s hrudní trubicí, zatímco intervenční rameno bude mít hrudní trubici i tunelový katétr. Ve standardní terapeutické paži bude hrudní trubice odstraněna, když již nedochází k úniku vzduchu a když drenáž klesne na ≤ 150 ml/den. Po odstranění hrudní trubice je pacient připraven k propuštění. V intervenční paži je hrudní trubice odstraněna, když se zastaví únik vzduchu. Nebude nutné čekat na snížení odtoku tekutin a teoreticky může pacient jít domů 3. nebo 4. den s tunelovaným pleurálním katétrem.

Pacienti v rameni pouze pro torakoskopii budou vyšetřovateli vyšetřováni v ambulanci po 1 týdnu pro odstranění stehů a poté znovu po 1 měsíci pro hodnocení radiologické úspěšnosti. Toto je současná standardní praxe. Hodnocení kvality života bude rovněž provedeno při měsíční návštěvě koordinátora hodnocení. Následné kontroly budou probíhat na lékařské onkologii podle standardní praxe, včetně návštěv asi za 3 měsíce, 6 měsíců a 1 rok.

Souběžná chemoterapie a radioterapie bude povolena podle současného standardu péče. Je nepravděpodobné, že by souběžná terapie ovlivnila naše výsledky, protože nemalobuněčné karcinomy plic, které tvoří většinu našich doporučení, mají špatnou odezvu pleurálního výpotku na léčbu. To je základ, proč je pleurodéza současným standardem péče. Chemosenzitivní nádory, jako jsou malobuněčné karcinomy plic, karcinomy vaječníků a lymfomy, jsou zřídkakdy doporučovány k léčbě symptomů pleurálních výpotků, pokud nejsou odolné vůči chemoterapii. Tyto pacienty opět neovlivní současná terapie 2./3. linie. Malá skupina pacientů, kteří mohou být ovlivněni simultánní onkologickou léčbou, jsou ti, kteří mají poprvé diagnózu chemosenzitivního nádoru, jako je malobuněčný karcinom plic, nebo pacienti s citlivým adenokarcinomem, kteří jsou léčeni inhibitory tyrosinkinázy epidermálního růstového faktoru (EGRF). . Tito pacienti tvoří <5 % našich doporučení a budou muset být analyzováni samostatně v podskupinách, abychom určili jejich dopad na naše data. V našem pilotním přehledu dat torakoskopie SGH tvořily tyto případy nepatrný podíl (1–2 případy), což bránilo jakékoli smysluplné analýze pilotní studie.

Pacienti v rameni intervenční kombinované léčby budou vyšetřeni na ambulanci buď následující den nebo do 48 hodin. Podstoupí drenáž tunelovým katetrem. Pokud je drenáž menší než 150 ml, bude katetr PleurxTM odstraněn. V opačném případě bude pacient odvolán během následujících 24-48 hodin, dokud nebude takové drenáže dosaženo. Pokud drenáž přetrvává po dobu delší než 5 návštěv, pak se u těchto pacientů bude mít za to, že mají zachycenou plíci a budou potřebovat dlouhodobou pleurální katetrizaci. Následná péče bude pacientovi účtována v rámci běžné péče. Při vzácném výskytu ucpaného pleurálního katétru bude použit fibrinolytický výplach (pomocí streptokinázy nebo alteplázy). To bude provedeno pomocí zavedených protokolů pro správu zablokovaných katétrů.

Primárními cílovými body bude pleurodéza/úspěch pleurálního katétru. Úplný úspěch je v literatuře definován jako žádná nebo minimální reakumulace pleurální tekutiny po 30 dnech. Částečný úspěch je definován jako částečná (≤ 50 %) opětovná akumulace tekutiny s určitým ústupem symptomů a absencí jakýchkoli dalších terapeutických intervencí po 30 dnech. Pokud některá z těchto podmínek není splněna, je postup považován za neúspěšný.

Sekundární koncové body jsou

1. Délka pobytu v nemocnici. Tu určí primárně ošetřující lékař na základě zdravotního stavu pacienta. Pacienti budou považováni za „pleurodézu způsobilou k propuštění“ v den, kdy je hrudní trubice odstraněna. Hrudní trubice bude odstraněna v nepřítomnosti infekce pleurálního prostoru nebo úniku vzduchu (tj. komplikace), pokud drenáž výpotku klesne na ≤ 150 ml/den a pokud dojde k reexpanzi plic.
2. Míra komplikací pro infekce, krvácení, úniky vzduchu/pneumotorax, výsev nádorů v dráze
3. Bolest boduje
4. Požadavky na analgezii/sedaci
5. Nutná dávka mastku
6. Analýza kvality života pomocí St Georgeova respiračního dotazníku (před a po), Borgovy škály, ECOG a Karnofského skóre.
7. Míra opětovného přijetí a opakování výkonu pro komplikace související s pleurodézou nebo opětovnou akumulací tekutiny. Naším cílem je sledovat pacienty po dobu 1 roku.