Un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado de un protocolo de pleurodesis rápida para el tratamiento de los derrames pleurales

Los derrames malignos son la segunda causa más común de derrames exudativos y el 75% se debe a tumores primarios de pulmón, mama y linfoma. Se estima que los derrames ocupan alrededor del 20% del trabajo de los neumólogos. Alrededor del 15 % de los cánceres de pulmón tienen derrames en la presentación y el 50 % desarrollará derrames durante el curso de la enfermedad.

La atención estándar actual de un derrame maligno sintomático es realizar una toracoscopia médica y una pleurodesis con poudrage de talco para prevenir la recurrencia. El éxito informado de la pleurodesis con esta técnica es de alrededor del 78%. Sin embargo, esta tasa de éxito está limitada por la presencia de atrapamiento pulmonar que impide la reexpansión pulmonar y la pleurodesis efectiva. El atrapamiento pulmonar ocurre cuando hay un tumor pleural visceral que recubre los pulmones o cuando un tumor endobronquial provoca un colapso pulmonar/lobular. La pleurodesis toracoscópica también da como resultado una estancia hospitalaria significativa, ya que los tubos torácicos deben permanecer in situ hasta que el espacio pleural esté seco.

También hay datos establecidos sobre el uso de catéteres pleurales tunelizados ambulatorios en derrames malignos. Además de proporcionar un drenaje eficaz en casos de pulmones atrapados, estos catéteres también provocan pleurodesis espontánea en el 42% al 70% de los casos. El atractivo de los catéteres es que permite el alta precoz de pacientes que ya tienen una enfermedad terminal y un pronóstico extremadamente malo (el pronóstico suele ser de unos 3-8 meses dependiendo del primario) Sin embargo, los catéteres pleurales no permiten la toma de biopsias. de la pleura y la tasa de pleurodesis es menor y más lenta que con talco poudrage.

Este proyecto espera capitalizar las fortalezas de ambos métodos, es decir. talco poudrage a través de toracoscopia y catéteres pleurales permanentes, para aumentar el éxito de la pleurodesis y disminuir la estancia hospitalaria. Los catéteres permanentes pueden mejorar los datos de éxito al drenar los derrames asociados con los pulmones atrapados que por lo general no logran la pleurodesis con talco poudrage solo. Estos catéteres se pueden dejar en los pacientes a largo plazo, es decir, > 6 meses. El atractivo del sistema de catéter tunelizado PleurxTM es el bajo riesgo de infecciones, fugas de aire (debido a una válvula unidireccional) y deslizamiento.4-5 Este tipo de estudio que involucra combinar ambas modalidades nunca ha sido reportado en la literatura. No existe tal ensayo registrado en Clinicaltrials.gov. Los datos piloto (<20 pacientes) se presentaron previamente en la Conferencia del American College of Chest Physicians de 2006 de la Universidad de Harvard con resultados prometedores.

Los datos actuales de nuestro servicio de toracoscopia en SGH (enero de 2004 a junio de 2007), muestran que nuestra tasa de éxito de pleurodesis es del 78,2%. Sin embargo, el éxito completo se logró en el 38,1%7. Estos datos concuerdan con la literatura reportada y los fracasos/éxitos incompletos se atribuyen al atrapamiento pulmonar3. Nuestros datos para la duración de la estancia hospitalaria son 9,0 ± 4,0 (rango 4 a 21) días.

Planteamos la hipótesis de que al combinar la poudrage de talco toracoscópica con catéteres tunelizados, la tasa de éxito de la pleurodesis podría mejorarse entre un 15 % y un 93 %, el éxito total en >75 % y la duración de la estancia hospitalaria se reduciría aproximadamente a la mitad a 5 días o menos. Para probar esta hipótesis, queremos realizar un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado que compare la poudrage de talco toracoscópica (cuidado estándar) con la poudrage de talco combinado con catéteres pleurales tunelizados.

Procedimiento:

Los investigadores y los coordinadores del ensayo evaluarán a los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión/exclusión. Después de que se haya tomado el consentimiento informado, los pacientes serán asignados al azar a cualquiera de los brazos del estudio. La aleatorización se realizará a través de una lista aleatoria generada por computadora. Se calcularán los datos de referencia y las puntuaciones de calidad de vida.

Luego, los pacientes se someterán a una toracoscopia médica estándar en el centro de endoscopia, incluido el uso de sedación moderada, antibióticos profilácticos durante 1 semana y la inserción de un tubo torácico de 20 F al final del procedimiento. El estándar de 4-6 g de talco esterilizado se utilizará para la poudrage de talco.

En el grupo de procedimiento combinado, se insertará un catéter tunelizado PleurxTM bajo guía ecográfica. Como este procedimiento se realizará al mismo tiempo que la toracoscopia, no hay un aumento estimado en el tiempo de endoscopia. Si se encuentra que cualquiera de los grupos de pacientes no tiene evidencia macroscópica de malignidad en el momento de la toracoscopia (es decir, empiemas o pleuresía tuberculosa), luego serán retirados del estudio y notificados oportunamente.

Los pacientes en el brazo de terapia estándar saldrán del procedimiento con un tubo torácico, mientras que el brazo de intervención tendrá tanto un tubo torácico como un catéter tunelizado. En el brazo de terapia estándar, el tubo torácico se retirará cuando no haya más fugas de aire y cuando el drenaje disminuya a ≤ 150 ml/día. Después de la extracción del tubo torácico, el paciente está en condiciones de ser dado de alta. En el brazo de intervención, el tubo torácico se retira cuando se detiene la fuga de aire. No será necesario esperar a que disminuya el drenaje de líquido y, teóricamente, el paciente puede irse a casa el día 3 o 4 con el catéter pleural tunelizado.

Los investigadores revisarán a los pacientes en el brazo de toracoscopia solamente a la semana en la clínica ambulatoria para retirar las suturas y luego nuevamente al mes para evaluar el éxito radiológico. Esta es la práctica estándar actual. La evaluación de la calidad de vida también se realizará en la visita de un mes por parte del coordinador del ensayo. Los seguimientos posteriores serán con oncología médica según la práctica habitual, incluidas visitas a los 3 meses, 6 meses y 1 año.

Se permitirá la quimioterapia y la radioterapia simultáneas según el estándar de atención actual. Es poco probable que la terapia concurrente afecte nuestros resultados porque los cánceres de pulmón de células no pequeñas, que constituyen la mayoría de nuestras referencias, tienen una respuesta deficiente del derrame pleural al tratamiento. Esta es la base de por qué la pleurodesis es el tratamiento estándar actual. Los tumores quimiosensibles, como los cánceres de pulmón de células pequeñas, los cánceres de ovario y los linfomas, rara vez se derivan para el tratamiento de los síntomas de los derrames pleurales, a menos que sean refractarios a la quimioterapia. Una vez más, estos pacientes no se verán afectados por la terapia simultánea de segunda o tercera línea. El pequeño grupo de pacientes que pueden verse afectados por el manejo oncológico simultáneo son aquellos que tienen un diagnóstico por primera vez de un tumor quimiosensible como el cáncer de pulmón de células pequeñas o aquellos con un adenocarcinoma sensible que se manejan con inhibidores del factor de crecimiento epidérmico tirosina quinasa (EGRF). . Estos pacientes comprenden <5 % de nuestras referencias y tendrán que analizarse por separado en subconjuntos para determinar su impacto en nuestros datos. En nuestra revisión piloto de los datos de toracoscopia SGH, estos casos formaron una pequeña proporción (1-2 casos) que impidió cualquier análisis de estudio piloto significativo.

Los pacientes en el brazo de tratamiento combinado de intervención serán revisados ​​en la clínica ambulatoria ya sea al día siguiente o dentro de las 48 horas. Se someterán a drenaje a través del catéter tunelizado. Si el drenaje es inferior a 150 ml, se retirará el catéter PleurxTM. De lo contrario, se volverá a llamar al paciente durante las próximas 24-48 horas hasta que se logre dicho drenaje. Si el drenaje persiste durante más de 5 visitas, se considerará que estos pacientes tienen un pulmón atrapado y necesitarán un cateterismo pleural a largo plazo. El manejo posterior se facturará al paciente como parte de su atención habitual. En el raro caso de un catéter pleural bloqueado, se usará un lavado fibrinolítico (usando estreptoquinasa o alteplasa). Esto se hará utilizando protocolos establecidos para el manejo de catéteres bloqueados.

Los puntos finales primarios serán el éxito de la pleurodesis/catéter pleural. El éxito completo se define en la literatura como la nula o mínima reacumulación de líquido pleural a los 30 días. El éxito parcial se define como la reacumulación parcial (≤ 50 %) de líquido con alguna resolución de los síntomas y la ausencia de otras intervenciones terapéuticas a los 30 días. Si alguna de estas condiciones no se cumple, el procedimiento se considerará fallido.

Los puntos finales secundarios son

1. Duración de la estancia hospitalaria. Esto lo determinará principalmente el médico tratante principal en función de la condición médica del paciente. Los pacientes serán considerados 'pleurodesis aptos para el alta' el día en que se retire el tubo torácico. El tubo torácico se retirará en ausencia de infección del espacio pleural o fuga de aire (es decir, complicaciones) si el drenaje del derrame desciende a ≤ 150 ml/día y si hay reexpansión pulmonar.
2. Tasas de complicaciones por infecciones, sangrado, fugas de aire/neumotórax, siembra de tumores en la vía
3. Puntuaciones de dolor
4. Requisitos de analgesia/sedación
5. Dosis de talco requerida
6. Análisis de calidad de vida mediante cuestionario respiratorio de St George (pre y post), escala de Borg, ECOG y puntuación de Karnofsky.
7. Tasas de reingreso y repetición del procedimiento por complicaciones relacionadas con la pleurodesis o la reacumulación de líquido. Nuestro objetivo es realizar un seguimiento de los pacientes durante 1 año.