Uno studio prospettico, randomizzato controllato per un protocollo di pleurodesi rapida per la gestione dei versamenti pleurici

I versamenti maligni sono la seconda causa più comune di versamenti essudativi e il 75% è dovuto a polmoni, mammelle e linfomi primari. Si stima che i versamenti assorbano circa il 20% del lavoro degli pneumologi. Circa il 15% dei tumori polmonari presenta versamenti alla presentazione e il 50% svilupperà versamenti durante il decorso della malattia.

L'attuale cura standard di un versamento maligno sintomatico consiste nell'eseguire toracoscopia medica e pleurodesi con poudrage di talco per prevenire le recidive. Il successo della pleurodesi riportato con questa tecnica è di circa il 78%. Tuttavia, questo tasso di successo è limitato dalla presenza di intrappolamento polmonare che impedisce la riespansione del polmone e la pleurodesi efficace. L'intrappolamento polmonare si verifica quando c'è una buccia di tumore pleurico viscerale che avvolge i polmoni o quando il tumore endobronchiale provoca collasso polmonare/lobare. La pleurodesi toracoscopica comporta anche una significativa durata della degenza ospedaliera poiché i tubi toracici devono rimanere in situ fino a quando lo spazio pleurico non è asciutto.

Esistono anche dati stabiliti sull'uso di cateteri pleurici tunnellizzati ambulatoriali nei versamenti maligni. Oltre a fornire un drenaggio efficace nei casi con polmoni intrappolati, questi cateteri provocano anche pleurodesi spontanea nel 42-70% dei casi. L'attrattiva dei cateteri è che consente la dimissione anticipata di pazienti che hanno già una malattia terminale e una prognosi estremamente sfavorevole (la prognosi è solitamente di circa 3-8 mesi a seconda del primario) Tuttavia, i cateteri pleurici non consentono di eseguire biopsie dalla pleura e il tasso di pleurodesi è sia inferiore che più lento rispetto al poudrage di talco.

Questo progetto spera di capitalizzare i punti di forza di entrambi i metodi, ad es. poudrage di talco tramite toracoscopia e cateteri pleurici a permanenza, per aumentare il successo della pleurodesi e ridurre la degenza ospedaliera. I cateteri a permanenza possono migliorare i dati di successo drenando i versamenti associati a polmoni intrappolati che di solito non raggiungono la pleurodesi con il solo poudrage di talco. Questi cateteri possono essere lasciati nei pazienti a lungo termine, cioè > 6 mesi. L'attrattiva del sistema di catetere tunnellizzato PleurxTM è il basso rischio di infezioni, perdite d'aria (a causa di una valvola unidirezionale) e scivolamento.4-5 Questo tipo di studio che prevede la combinazione di entrambe le modalità non è mai stato riportato in letteratura. Non esiste alcuno studio di questo tipo registrato su clinicaltrials.gov. I dati pilota (<20 pazienti) sono stati precedentemente presentati all'American College of Chest Physicians Conference 2006 dell'Università di Harvard con risultati promettenti.

I dati attuali del nostro servizio di toracoscopia in SGH (da gennaio 2004 a giugno 2007) mostrano che il nostro tasso di successo della pleurodesi è del 78,2%. Tuttavia, il successo completo è stato raggiunto nel 38,1%.7 Questi dati sono in linea con la letteratura riportata e gli insuccessi/successi incompleti sono attribuiti all'intrappolamento polmonare.3 I nostri dati per la durata della degenza ospedaliera sono di 9,0 ± 4,0 (intervallo da 4 a 21) giorni.

Abbiamo ipotizzato che combinando il poudrage di talco toracoscopico con cateteri tunnellizzati, il tasso di successo della pleurodesi potrebbe essere migliorato dal 15% al ​​93%, il successo completo a> 75% e la durata della degenza ospedaliera approssimativamente dimezzata a 5 giorni o meno. Per verificare questa ipotesi, vogliamo condurre uno studio prospettico, randomizzato e controllato confrontando il poudrage di talco toracoscopico (cura standard) con il poudrage di talco combinato con cateteri pleurici tunnellizzati.

Procedura:

I pazienti che soddisfano i criteri di inclusione/esclusione saranno selezionati dagli investigatori e dai coordinatori dello studio. Dopo che è stato preso il consenso informato, i pazienti saranno randomizzati a uno dei bracci dello studio. La randomizzazione verrà effettuata attraverso un elenco casuale generato dal computer. Verranno calcolati i dati di base e i punteggi della qualità della vita.

I pazienti verranno quindi sottoposti a toracoscopia medica standard nel centro di endoscopia, compreso l'uso di sedazione moderata, antibiotici profilattici per 1 settimana e inserimento del tubo toracico 20F alla fine della procedura. Lo standard di 4-6 g di talco sterilizzato verrà utilizzato per il poudrage di talco.

Nel gruppo con procedura combinata, verrà inserito un catetere tunnellizzato PleurxTM sotto guida ecografica. Poiché questa procedura verrà eseguita in concomitanza con la toracoscopia, non vi è alcun aumento stimato del tempo di endoscopia. Se si riscontra che entrambi i gruppi di pazienti non presentano evidenti segni di malignità al momento della toracoscopia (es. empiemi o pleurite tubercolare), saranno ritirati dallo studio e opportunamente notificati.

I pazienti nel braccio di terapia standard emergeranno dalla procedura con un tubo toracico mentre il braccio di intervento avrà sia un tubo toracico che un catetere tunnellizzato. Nel braccio di terapia standard, il tubo toracico verrà rimosso quando non vi sono ulteriori perdite d'aria e quando il drenaggio scende a ≤ 150 ml/die. Dopo la rimozione del tubo toracico, il paziente è pronto per la dimissione. Nel braccio di intervento, il tubo toracico viene rimosso quando cessa la perdita d'aria. Non sarà necessario attendere che il drenaggio dei fluidi diminuisca e teoricamente il paziente può tornare a casa il giorno 3 o 4 con il catetere pleurico tunnellizzato.

I pazienti nel solo braccio di toracoscopia saranno rivisti a 1 settimana nella clinica ambulatoriale dagli investigatori per la rimozione della sutura e poi di nuovo a 1 mese per la valutazione del successo radiologico. Questa è la pratica standard attuale. La valutazione della qualità della vita sarà effettuata anche durante la visita di un mese dal coordinatore dello studio. I successivi follow-up saranno con l'oncologia medica come da pratica standard comprese le visite a circa 3 mesi, 6 mesi e 1 anno.

La chemioterapia e la radioterapia concomitanti saranno consentite secondo l'attuale standard di cura. È improbabile che la terapia concomitante abbia un impatto sui nostri risultati perché i tumori polmonari non a piccole cellule che costituiscono la maggior parte dei nostri rinvii hanno una scarsa risposta al trattamento del versamento pleurico. Questa è la base del motivo per cui la pleurodesi è l'attuale standard di cura. I tumori chemiosensibili come i tumori polmonari a piccole cellule, i tumori ovarici e i linfomi sono raramente indicati per la gestione dei sintomi dei versamenti pleurici a meno che non siano refrattari alla chemioterapia. Ancora una volta, questi pazienti non saranno influenzati dalla concomitante terapia di 2a/3a linea. Il piccolo gruppo di pazienti che possono essere interessati dalla gestione oncologica simultanea sono quelli che hanno una prima diagnosi di un tumore chemiosensibile come il carcinoma polmonare a piccole cellule o quelli con un adenocarcinoma sensibile che sono gestiti con inibitori del fattore di crescita epidermico tirosin-chinasi (EGRF) . Questi pazienti costituiscono <5% dei nostri referral e dovranno essere analizzati separatamente in sottoinsiemi per determinare il loro impatto sui nostri dati. Nella nostra revisione pilota dei dati della toracoscopia SGH, questi casi costituivano una percentuale minuscola (1-2 casi) che impediva qualsiasi analisi significativa dello studio pilota.

I pazienti nel braccio di trattamento combinato di intervento saranno rivisti presso la clinica ambulatoriale il giorno successivo o entro 48 ore. Saranno sottoposti a drenaggio tramite il catetere tunnellizzato. Se il drenaggio è inferiore a 150 ml, il catetere PleurxTM verrà rimosso. In caso contrario, il paziente verrà richiamato nelle successive 24-48 ore fino al raggiungimento di tale drenaggio. Se il drenaggio persiste per più di 5 visite, si riterrà che questi pazienti abbiano un polmone intrappolato e necessiteranno di cateterismo pleurico a lungo termine. La gestione successiva sarà fatturata al paziente come parte della sua cura abituale. Nel raro caso di un catetere pleurico bloccato, verrà utilizzato un lavaggio fibrinolitico (utilizzando streptochinasi o alteplase). Ciò avverrà utilizzando protocolli stabiliti per la gestione dei cateteri bloccati.

Gli endpoint primari saranno la pleurodesi/il successo del catetere pleurico. Il successo completo è definito in letteratura come nessun o minimo riaccumulo di liquido pleurico a 30 giorni. Il successo parziale è definito come riaccumulo parziale (≤ 50%) di liquidi con una certa risoluzione dei sintomi e l'assenza di ulteriori interventi terapeutici a 30 giorni. Se una di queste condizioni non è soddisfatta, la procedura è considerata un fallimento.

Gli endpoint secondari sono

1. Durata della degenza ospedaliera. Questo sarà determinato principalmente dal medico curante primario in base alle condizioni mediche del paziente. I pazienti saranno considerati "pleurodesi idonei alla dimissione" il giorno in cui il tubo toracico viene rimosso. Il tubo toracico verrà rimosso in assenza di infezione dello spazio pleurico o perdita d'aria (es. complicanze) se il drenaggio del versamento scende a ≤ 150 ml/die e se c'è riespansione polmonare.
2. Tassi di complicanze per infezioni, sanguinamento, perdite d'aria/pneumotorace, disseminazione tumorale del cingolo
3. Punteggi di dolore
4. Requisiti di analgesia/sedazione
5. Dose di talco richiesta
6. Analisi della qualità della vita utilizzando il questionario respiratorio di San Giorgio (pre e post), la scala di Borg, l'ECOG e il punteggio di Karnofsky.
7. Tassi di riammissione e ripetizione della procedura per complicanze legate alla pleurodesi o al riaccumulo di liquidi. Miriamo a monitorare i pazienti per 1 anno.