用于治疗胸腔积液的快速胸膜固定术方案的前瞻性随机对照试验

恶性积液是渗出性积液的第二大常见原因，75% 是由于肺、乳腺和淋巴瘤原发性积液。 据估计，胸腔积液约占肺科医生工作的 20%。 大约 15% 的肺癌在就诊时有积液，50% 会在病程中出现积液。

目前对有症状的恶性积液的标准治疗是进行内科胸腔镜检查和滑石粉胸膜固定术以防止复发。 据报道，这种技术的胸膜固定术成功率约为 78%。 然而，这种成功率受到肺部受压的限制，肺部受压会阻止肺再扩张和有效的胸膜固定术。 当内脏胸膜肿瘤剥离包裹肺部或支气管内肿瘤导致肺/肺叶塌陷时，就会发生肺部受压。 胸腔镜胸膜固定术还导致显着的住院时间，因为胸管必须留在原位直到胸膜腔干燥。

也有关于使用门诊隧道式胸腔导管治疗恶性积液的既定数据。 除了在肺部受压的情况下提供有效引流外，这些导管还会在 42% 至 70% 的病例中导致自发性胸膜固定术。 导管的吸引力在于它可以让已经患有绝症和极差预后的患者早日出院（根据原发性，预后通常约为 3-8 个月）但是，胸膜导管不允许进行活检来自胸膜和胸膜固定术的速度比滑石粉低且慢。

该项目希望利用这两种方法的优势，即。 通过胸腔镜检查和留置胸腔导管使用滑石粉，以提高胸膜固定术的成功率并减少住院时间。 留置导管可以通过引流与肺部积液相关的积液来改善成功数据，这些积液通常单独使用滑石粉无法实现胸膜固定术。 这些导管可以长期留在患者体内，即 > 6 个月。 PleurxTM 隧道式导管系统的吸引力在于感染、漏气（由于单向阀）和滑动的风险低。 4-5 这种涉及结合两种方式的研究类型从未在文献中报道过。 在 clinicaltrials.gov 下没有注册此类试验。 试验数据（<20 名患者）先前已在哈佛大学 2006 年美国胸科医师学会会议上发表，取得了令人鼓舞的结果。

我们在 SGH 的胸腔镜服务的当前数据（2004 年 1 月至 2007 年 6 月）表明，我们的胸膜固定术成功率为 78.2%。 然而，38.1% 的人获得了完全成功7。 该数据与报道的文献一致，失败/不完全成功归因于肺部滞留。 3 我们的住院时间数据为 9.0 ± 4.0（范围 4 至 21）天。

我们假设，通过将胸腔镜滑石粉与隧道式导管相结合，胸膜固定术的成功率可提高 15% 至 93%，完全成功率可提高至 >75%，住院时间可减半至 5 天或更短。 为了检验这一假设，我们想进行一项前瞻性随机对照试验，比较胸腔镜滑石粉（标准护理）与联合滑石粉与隧道式胸膜导管。

程序：

符合纳入/排除标准的患者将由研究人员和试验协调员筛选。 在获得知情同意后，患者将被随机分配到任一研究组。 将通过计算机生成的随机列表进行随机化。 将计算基线数据和生活质量分数。

然后，患者将在内窥镜检查中心接受标准内科胸腔镜检查，包括使用中度镇静剂、预防性使用抗生素 1 周以及在手术结束时插入 20F 胸管。 4-6克灭菌滑石的标准将用于滑石粉。

在联合手术组中，将在超声引导下插入一根 PleurxTM 隧道式导管。 由于此手术将与胸腔镜检查同时进行，因此估计内窥镜检查时间不会增加。 如果在胸腔镜检查时发现任何一组患者没有恶性肿瘤的大体证据（即 脓胸或结核性胸膜炎），然后他们将从研究中退出并适当通知。

标准治疗组的患者将使用胸管从手术中出来，而干预组将同时配备胸管和隧道式导管。 在标准治疗组中，当没有进一步漏气且引流量降至 ≤ 150 毫升/天时，将移除胸管。 取出胸管后，患者即可出院。 在干预臂中，胸管在漏气停止时被移除。 无需等待液体引流减少，理论上，患者可以在第 3 天或第 4 天带着隧道式胸腔导管回家。

仅胸腔镜检查组中的患者将在 1 周时由研究人员在门诊检查拆线情况，然后在 1 个月时再次检查以评估放射学成功率。 这是当前的标准做法。 生活质量评估也将在试验协调员进行为期一个月的访问时进行。 随后将按照标准做法进行肿瘤内科随访，包括约 3 个月、6 个月和 1 年的访视。

根据当前的护理标准，将允许同时进行化学疗法和放射疗法。 同步治疗不太可能影响我们的结果，因为构成我们转诊的大多数非小细胞肺癌对治疗的胸腔积液反应不佳。 这就是为什么胸膜固定术成为当前护理标准的基础。 化学敏感性肿瘤，如小细胞肺癌、卵巢癌和淋巴瘤，很少被转诊用于胸腔积液的症状管理，除非它们对化疗无效。 同样，这些患者不会受到同时进行的二线/三线治疗的影响。 可能受到同时肿瘤治疗影响的一小部分患者是那些首次诊断出小细胞肺癌等化学敏感肿瘤的患者，或者是那些接受表皮生长因子酪氨酸激酶 (EGRF) 抑制剂治疗的敏感腺癌患者. 这些患者占我们转诊的不到 5%，必须在子集中单独分析以确定他们对我们数据的影响。 在我们对 SGH 胸腔镜数据的初步审查中，这些病例所占比例很小（1-2 例），阻碍了任何有意义的初步研究分析。

干预联合治疗组中的患者将在第二天或 48 小时内在门诊接受检查。 他们将通过隧道式导管进行引流。 如果引流少于 150 毫升，将移除 PleurxTM 导管。 否则，将在接下来的 24-48 小时内召回患者，直到引流完成。 如果引流持续超过 5 次就诊，则这些患者将被视为肺部受压，需要长期胸腔导管插入术。 作为日常护理的一部分，后续管理将向患者收取费用。 在极少数发生胸腔导管阻塞的情况下，将使用纤维蛋白溶解冲洗（使用链激酶或阿替普酶）。 这将使用已建立的管理阻塞导管的协议来完成。

主要终点将是胸膜固定术/胸膜导管成功。 完全成功在文献中被定义为在 30 天时胸腔积液没有或最少再积聚。 部分成功定义为部分 (≤ 50%) 液体重新积聚，症状有所缓解，并且在 30 天时没有任何进一步的治疗干预。 如果不满足这些条件中的任何一个，则该程序被视为失败。

次要终点是

1. 住院时间。 这将主要由主治医师根据患者的医疗状况确定。 胸管移除当天，患者将被视为“适合出院的胸膜固定术”。 在没有胸膜腔感染或漏气（即 并发症）如果积液引流下降到 ≤ 150 毫升/天，并且如果有肺再扩张。
2. 感染、出血、漏气/气胸、轨道肿瘤种植的并发症发生率
3. 疼痛评分
4. 镇痛/镇静要求
5. 需要滑石粉剂量
6. 使用 St George 呼吸问卷（前后）、Borg 量表、ECOG 和 Karnofsky 评分进行生活质量分析。
7. 与胸膜固定术或液体积聚相关的并发症的再入院率和重复手术率。 我们的目标是跟踪患者 1 年。