Prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie dotyczące protokołu szybkiej pleurodezy w leczeniu wysięku opłucnowego

Złośliwe wysięki są drugą najczęstszą przyczyną wysięków, a 75% jest spowodowanych pierwotną chorobą płuc, piersi i chłoniaka. Szacuje się, że wysięki zajmują około 20% pracy pulmonologów. Około 15% raków płuca ma wysięk podczas prezentacji, a u 50% wystąpi wysięk w trakcie choroby.

Obecne standardowe postępowanie w przypadku objawowego wysięku złośliwego polega na wykonaniu torakoskopii lekarskiej i pleurodezy talkiem w celu zapobieżenia nawrotom. Zgłoszony sukces pleurodezy tą techniką wynosi około 78%. Jednak ten wskaźnik powodzenia jest ograniczony obecnością uwięzienia w płucach, które zapobiega ponownemu rozszerzeniu płuc i skutecznej pleurodezie. Uwięzienie płuc występuje, gdy występuje złuszczający się guz opłucnej trzewnej otaczający płuca lub gdy guz wewnątrzoskrzelowy powoduje zapadnięcie się płuca / płata. Pleurodeza torakoskopowa powoduje również znaczną długość pobytu w szpitalu, ponieważ rurki klatki piersiowej muszą pozostać na miejscu, dopóki przestrzeń opłucnowa nie wyschnie.

Istnieją również ustalone dane dotyczące stosowania ambulatoryjnych tunelizowanych cewników opłucnowych w wysiękach złośliwych. Oprócz zapewnienia skutecznego drenażu w przypadkach uwięzionych płuc, cewniki te powodują również spontaniczną pleurodezę w 42 do 70% przypadków. Atrakcyjność cewników polega na tym, że umożliwiają one wczesne wypisanie pacjentów, którzy już cierpią na śmiertelną chorobę i mają bardzo złe rokowanie (rokowanie wynosi zwykle około 3-8 miesięcy w zależności od pierwotnego). Cewniki opłucnowe nie pozwalają jednak na pobranie biopsji z opłucnej, a tempo pleurodezy jest zarówno niższe, jak i wolniejsze niż w przypadku pudru talkowego.

Projekt ten ma na celu wykorzystanie mocnych stron obu metod, tj. talku przez torakoskopię i założone cewniki opłucnowe, aby zwiększyć powodzenie pleurodezy i skrócić pobyt w szpitalu. Założone na stałe cewniki mogą poprawić dane dotyczące powodzenia, drenując wysięki związane z uwięzionymi płucami, które zwykle nie osiągają pleurodezy za pomocą samego talku. Cewniki te można pozostawić pacjentom na dłuższy czas tj. > 6 miesięcy. Atrakcją systemu cewników tunelowych PleurxTM jest niskie ryzyko infekcji, wycieków powietrza (dzięki zaworowi jednokierunkowemu) i poślizgu.4-5 Tego typu badania obejmujące połączenie obu modalności nigdy nie zostały opisane w literaturze. Nie ma takiego badania zarejestrowanego na stronie Clinicaltrials.gov. Dane pilotażowe (<20 pacjentów) zostały wcześniej zaprezentowane na konferencji American College of Chest Physicians Conference 2006 na Uniwersytecie Harvarda z obiecującymi wynikami.

Aktualne dane z pracowni torakoskopii w SGH (od stycznia 2004 do czerwca 2007) pokazują, że skuteczność wykonania pleurodezy wynosi 78,2%. Pełen sukces osiągnięto jednak w 38,1%.7 Dane te są zgodne z podaną literaturą, a niepowodzenia/niepełne sukcesy są przypisywane uwięzieniu w płucach.3 Nasze dane dotyczące długości pobytu w szpitalu wynoszą 9,0 ± 4,0 (zakres od 4 do 21) dni.

Postawiliśmy hipotezę, że dzięki połączeniu talku w torakoskopii z cewnikami tunelowymi, wskaźnik powodzenia pleurodezy można poprawić o 15% do 93%, całkowite powodzenie do >75%, a długość pobytu w szpitalu o około połowę do 5 dni lub mniej. Aby przetestować tę hipotezę, chcemy przeprowadzić prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie porównujące torakoskopową puder talkowy (standardowa opieka) z połączonym pudrem talkowym z tunelizowanymi cewnikami opłucnowymi.

Procedura:

Pacjenci spełniający kryteria włączenia/wyłączenia zostaną poddani badaniu przesiewowemu przez badaczy i koordynatorów badania. Po uzyskaniu świadomej zgody pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z grup badania. Randomizacja zostanie przeprowadzona za pomocą wygenerowanej komputerowo listy losowej. Zostaną obliczone dane wyjściowe i ocena jakości życia.

Następnie pacjenci zostaną poddani standardowej torakoskopii medycznej w ośrodku endoskopii, w tym zastosowaniu umiarkowanej sedacji, profilaktycznej antybiotykoterapii przez 1 tydzień i wprowadzeniu rurki do klatki piersiowej 20F na koniec zabiegu. Wzorzec 4-6 g wysterylizowanego talku zostanie użyty do pudru talkowego.

W grupie zabiegów łączonych cewnik tunelizowany PleurxTM zostanie wprowadzony pod kontrolą USG. Ponieważ procedura ta będzie wykonywana równolegle z torakoskopią, nie przewiduje się wydłużenia czasu endoskopii. Jeśli w którejkolwiek z grup pacjentów w czasie torakoskopii nie wykryto wyraźnych cech złośliwości (tj. ropniak lub gruźlicze zapalenie opłucnej), wówczas zostaną wycofani z badania i odpowiednio powiadomieni.

Pacjenci w grupie standardowej terapii wyjdą z zabiegu z drenem w klatce piersiowej, podczas gdy w ramieniu interwencyjnym będą mieli zarówno dren w klatce piersiowej, jak i cewnik tunelizowany. W ramieniu z terapią standardową dren z klatki piersiowej zostanie usunięty, gdy nie będzie już przecieku powietrza, a drenaż spadnie do ≤ 150 ml/dobę. Po usunięciu drenu z klatki piersiowej pacjent nadaje się do wypisu. W ramieniu interwencyjnym dren klatki piersiowej jest usuwany, gdy ustaje wyciek powietrza. Nie trzeba będzie czekać na zmniejszenie drenażu płynów i teoretycznie pacjent może wrócić do domu w 3 lub 4 dniu z tunelizowanym cewnikiem opłucnowym.

Pacjenci w ramieniu wyłącznie z torakoskopią zostaną zbadani przez badaczy po 1 tygodniu w ambulatorium w celu usunięcia szwów, a następnie ponownie po 1 miesiącu w celu oceny powodzenia radiologicznego. Jest to obecnie standardowa praktyka. Ocena jakości życia zostanie również przeprowadzona podczas miesięcznej wizyty koordynatora badania. Kolejne wizyty kontrolne będą dotyczyły onkologii medycznej zgodnie ze standardową praktyką, w tym wizyt po około 3 miesiącach, 6 miesiącach i 1 roku.

Jednoczesna chemioterapia i radioterapia będą dozwolone zgodnie z obecnymi standardami opieki. Jest mało prawdopodobne, aby jednoczesna terapia wpłynęła na nasze wyniki, ponieważ niedrobnokomórkowy rak płuc, który stanowi większość naszych skierowań, ma słabą odpowiedź wysięku opłucnowego na leczenie. To jest podstawa, dlaczego pleurodeza jest obecnym standardem opieki. Nowotwory wrażliwe na chemioterapię, takie jak drobnokomórkowy rak płuca, rak jajnika i chłoniaki, rzadko są kierowane do leczenia objawowego wysięku opłucnowego, chyba że są one oporne na chemioterapię. Ponownie, ci pacjenci nie będą dotknięci jednoczesną terapią drugiego/trzeciego rzutu. Mała grupa pacjentów, których może dotyczyć jednoczesne leczenie onkologiczne, to pacjenci, u których po raz pierwszy zdiagnozowano chemiowrażliwy guz, taki jak drobnokomórkowy rak płuc, lub pacjenci z wrażliwym gruczolakorakiem, którzy są leczeni inhibitorami kinazy tyrozynowej naskórkowego czynnika wzrostu (EGRF). . Ci pacjenci stanowią <5% naszych skierowań i będą musieli zostać przeanalizowani oddzielnie w podzbiorach, aby określić ich wpływ na nasze dane. W naszym pilotażowym przeglądzie danych z torakoskopii SGH przypadki te stanowiły niewielki odsetek (1-2 przypadki), co uniemożliwiło jakąkolwiek sensowną analizę badań pilotażowych.

Pacjenci w ramieniu interwencyjnego leczenia skojarzonego zostaną poddani przeglądowi w przychodni następnego dnia lub w ciągu 48 godzin. Zostaną poddani drenażu przez cewnik tunelizowany. Jeśli drenaż jest mniejszy niż 150 ml, cewnik PleurxTM zostanie usunięty. W przeciwnym razie pacjent będzie wzywany w ciągu najbliższych 24-48 godzin, aż do uzyskania takiego drenażu. Jeśli drenaż utrzymuje się przez więcej niż 5 wizyt, uznaje się, że u tych pacjentów doszło do uwięzienia w płucu i konieczne będzie długoterminowe cewnikowanie opłucnej. Koszty późniejszego leczenia zostaną naliczone pacjentowi w ramach jego zwykłej opieki. W rzadkich przypadkach zablokowania cewnika opłucnowego zostanie zastosowane płukanie fibrynolityczne (z użyciem streptokinazy lub alteplazy). Zostanie to wykonane przy użyciu ustalonych protokołów postępowania z zablokowanymi cewnikami.

Głównymi punktami końcowymi będą powodzenie pleurodezy/cewnika opłucnowego. Całkowity sukces definiuje się w literaturze jako brak lub minimalne ponowne gromadzenie się płynu opłucnowego po 30 dniach. Częściowy sukces definiuje się jako częściowe (≤ 50%) ponowne nagromadzenie płynu z pewnym ustąpieniem objawów i brakiem dalszych interwencji terapeutycznych po 30 dniach. Jeśli którykolwiek z tych warunków nie jest spełniony, zabieg uważa się za nieudany.

Drugorzędowe punkty końcowe to

1. Długość pobytu w szpitalu. Zostanie to ustalone przede wszystkim przez lekarza pierwszego kontaktu na podstawie stanu zdrowia pacjenta. Pacjenci zostaną uznani za „pleurodezy zdolnych do wypisu” w dniu usunięcia rurki klatki piersiowej. Rurka klatki piersiowej zostanie usunięta w przypadku braku zakażenia przestrzeni opłucnowej lub przecieku powietrza (tj. powikłania), jeśli drenaż wysiękowy spadnie do ≤ 150 ml/dobę i jeśli dojdzie do ponownego rozprężenia płuc.
2. Wskaźniki powikłań w przypadku infekcji, krwawień, wycieków powietrza/odmy opłucnowej, zasiewania guza w torze
3. Oceny bólu
4. Wymagania dotyczące analgezji/sedacji
5. Wymagana dawka talku
6. Analiza jakości życia za pomocą kwestionariusza oddechowego św. Jerzego (przed i po), skali Borga, skali ECOG i skali Karnofsky'ego.
7. Wskaźniki ponownych przyjęć i powtórzeń zabiegów z powodu powikłań związanych z pleurodezą lub ponownym gromadzeniem się płynu. Naszym celem jest śledzenie pacjentów przez 1 rok.