Eine prospektive, randomisierte kontrollierte Studie für ein schnelles Pleurodese-Protokoll zur Behandlung von Pleuraergüssen

Bösartige Ergüsse sind die zweithäufigste Ursache für exsudative Ergüsse und 75 % sind auf Lungen-, Brust- und Lymphom-Primärerkrankungen zurückzuführen. Es wird geschätzt, dass Ergüsse etwa 20 % der Arbeit von Lungenärzten ausmachen. Bei etwa 15 % der Lungenkrebserkrankungen treten bereits bei der Erstdiagnose Ergüsse auf, bei 50 % kommt es im Verlauf der Erkrankung zu Ergüssen.

Die derzeitige Standardbehandlung eines symptomatischen malignen Ergusses besteht in der Durchführung einer medizinischen Thorakoskopie und einer Talkum-Poudrage-Pleurodese, um ein Wiederauftreten zu verhindern. Der berichtete Pleurodese-Erfolg mit dieser Technik liegt bei etwa 78 %. Diese Erfolgsquote wird jedoch durch das Vorhandensein eines Lungeneinschlusses begrenzt, der eine erneute Lungenexpansion und eine wirksame Pleurodese verhindert. Eine Lungeneinklemmung tritt auf, wenn eine viszerale Pleuratumorschale die Lunge umhüllt oder wenn ein endobronchialer Tumor einen Lungen-/Lappenkollaps verursacht. Die thorakoskopische Pleurodese führt außerdem zu einer erheblichen Verweildauer im Krankenhaus, da Thoraxdrainagen an Ort und Stelle bleiben müssen, bis der Pleuraraum trocken ist.

Es liegen auch gesicherte Daten zum Einsatz ambulant getunnelter Pleurakatheter bei malignen Ergüssen vor. Neben einer effektiven Drainage bei Lungeneinschluss führen diese Katheter in 42 bis 70 % der Fälle auch zu einer spontanen Pleurodese. Der Reiz der Katheter besteht darin, dass sie eine frühzeitige Entlassung von Patienten ermöglichen, die bereits an einer unheilbaren Krankheit leiden und eine äußerst schlechte Prognose haben (die Prognose beträgt in der Regel etwa 3 bis 8 Monate, abhängig von der Primärdiagnose). Mit den Pleurakathetern ist jedoch die Entnahme von Biopsien nicht möglich aus der Pleura und die Pleurodeserate ist sowohl niedriger als auch langsamer als bei Talkpoudrage.

Dieses Projekt hofft, die Stärken beider Methoden zu nutzen, d. Talkumpoudrage über Thorakoskopie und Pleuraverweilkatheter, um den Erfolg der Pleurodese zu erhöhen und den Krankenhausaufenthalt zu verkürzen. Verweilkatheter können die Erfolgsdaten verbessern, indem sie Ergüsse im Zusammenhang mit eingeklemmten Lungen ableiten, die normalerweise mit Talkumpoudrage allein keine Pleurodese erreichen. Diese Katheter können langfristig, d. h. > 6 Monate, im Patienten verbleiben. Der Reiz des PleurxTM-Tunnelkathetersystems liegt im geringen Risiko von Infektionen, Luftlecks (aufgrund eines Einwegventils) und Verrutschen.4-5 Über diese Art von Studie, bei der beide Modalitäten kombiniert werden, wurde in der Literatur noch nie berichtet. Unter Clinicaltrials.gov ist keine solche Studie registriert. Pilotdaten (<20 Patienten) wurden bereits auf der American College of Chest Physicians Conference 2006 der Harvard University mit vielversprechenden Ergebnissen vorgestellt.

Aktuelle Daten unseres Thorakoskopiedienstes in SGH (Januar 2004 bis Juni 2007) zeigen, dass unsere Pleurodese-Erfolgsquote bei 78,2 % liegt. Bei 38,1 % konnte jedoch ein vollständiger Erfolg erzielt werden.7 Diese Daten stimmen mit der gemeldeten Literatur überein und die Misserfolge/unvollständigen Erfolge werden auf Lungeneinklemmungen zurückgeführt.3 Unsere Daten zur Krankenhausaufenthaltsdauer betragen 9,0 ± 4,0 (Bereich 4 bis 21) Tage.

Wir stellten die Hypothese auf, dass durch die Kombination von thorakoskopischer Talkumpudrage mit Tunnelkathetern die Pleurodese-Erfolgsrate um 15 % bis 93 %, der vollständige Erfolg auf >75 % und die Krankenhausaufenthaltsdauer auf etwa die Hälfte auf 5 Tage oder weniger verbessert werden könnten. Um diese Hypothese zu testen, wollen wir eine prospektive, randomisierte kontrollierte Studie durchführen, in der die thorakoskopische Talkumpoudrage (Standardversorgung) mit der kombinierten Talkumpoudrage mit getunnelten Pleurakathetern verglichen wird.

Verfahren:

Patienten, die die Einschluss-/Ausschlusskriterien erfüllen, werden von Prüfärzten und Studienkoordinatoren überprüft. Nachdem die Einverständniserklärung eingeholt wurde, werden die Patienten randomisiert einem der Studienarme zugeteilt. Die Randomisierung erfolgt über eine computergenerierte Zufallsliste. Basisdaten und Lebensqualitätswerte werden berechnet.

Anschließend werden die Patienten im Endoskopiezentrum einer standardmäßigen medizinischen Thorakoskopie unterzogen, einschließlich der Anwendung einer mäßigen Sedierung, einer prophylaktischen Antibiotikagabe für eine Woche und der Einführung einer 20F-Thoraxdrainage am Ende des Eingriffs. Für die Talkpoudrage werden standardmäßig 4–6 g sterilisierter Talk verwendet.

In der kombinierten Eingriffsgruppe wird unter Ultraschallkontrolle ein PleurxTM-Tunnelkatheter eingeführt. Da dieser Eingriff gleichzeitig mit der Thorakoskopie durchgeführt wird, ist keine Verlängerung der Endoskopiezeit zu erwarten. Wenn sich herausstellt, dass bei einer der Patientengruppen zum Zeitpunkt der Thorakoskopie (d. h. Empyeme oder tuberkulöse Rippenfellentzündung), dann werden sie aus der Studie ausgeschlossen und entsprechend benachrichtigt.

Patienten im Standardtherapiearm verlassen den Eingriff mit einer Thoraxdrainage, während der Interventionsarm sowohl über eine Thoraxdrainage als auch einen Tunnelkatheter verfügt. Im Standardtherapiearm wird die Thoraxdrainage entfernt, wenn keine weitere Luftleckage mehr vorliegt und die Drainage auf ≤ 150 ml/Tag abfällt. Nach der Entfernung der Thoraxdrainage kann der Patient entlassen werden. Im Interventionsarm wird der Thoraxschlauch entfernt, wenn kein Luftleck mehr vorhanden ist. Es besteht keine Notwendigkeit, darauf zu warten, dass der Flüssigkeitsabfluss nachlässt, und theoretisch kann der Patient am dritten oder vierten Tag mit dem getunnelten Pleurakatheter nach Hause gehen.

Patienten im Nur-Thorakoskopie-Arm werden nach einer Woche in der Ambulanz von den Prüfärzten auf Nahtentfernung und dann noch einmal nach einem Monat zur Beurteilung des radiologischen Erfolgs untersucht. Dies ist die derzeitige Standardpraxis. Bei dem einmonatigen Besuch durch den Studienkoordinator wird auch eine Beurteilung der Lebensqualität durchgeführt. Nachfolgende Nachuntersuchungen erfolgen gemäß der Standardpraxis in der medizinischen Onkologie, einschließlich Besuchen nach etwa 3 Monaten, 6 Monaten und 1 Jahr.

Eine gleichzeitige Chemotherapie und Strahlentherapie ist gemäß dem aktuellen Pflegestandard zulässig. Es ist unwahrscheinlich, dass eine gleichzeitige Therapie unsere Ergebnisse beeinflusst, da nicht-kleinzellige Lungenkrebsarten, die den Großteil unserer Überweisungen ausmachen, eine schlechte Reaktion des Pleuraergusses auf die Behandlung zeigen. Dies ist die Grundlage dafür, warum Pleurodese der aktuelle Behandlungsstandard ist. Chemosensitive Tumoren wie kleinzelliger Lungenkrebs, Eierstockkrebs und Lymphome werden selten zur Symptombehandlung von Pleuraergüssen überwiesen, es sei denn, sie reagieren nicht auf eine Chemotherapie. Auch hier sind diese Patienten nicht von einer gleichzeitigen Zweit-/Drittlinientherapie betroffen. Die kleine Gruppe von Patienten, die von einer gleichzeitigen onkologischen Behandlung betroffen sein können, sind diejenigen, bei denen zum ersten Mal ein chemosensitiver Tumor wie kleinzelliger Lungenkrebs diagnostiziert wurde, oder solche mit einem empfindlichen Adenokarzinom, die mit Inhibitoren der epidermalen Wachstumsfaktor-Tyrosinkinase (EGRF) behandelt werden . Diese Patienten machen <5 % unserer Überweisungen aus und müssen in Teilmengen separat analysiert werden, um ihren Einfluss auf unsere Daten zu bestimmen. In unserer Pilotprüfung der SGH-Thorakoskopiedaten machten diese Fälle einen winzigen Anteil aus (1–2 Fälle), was eine aussagekräftige Analyse der Pilotstudie verhinderte.

Die Patienten im kombinierten Interventionsbehandlungsarm werden entweder am nächsten Tag oder innerhalb von 48 Stunden in der Ambulanz untersucht. Sie werden über den Tunnelkatheter einer Drainage unterzogen. Wenn die Drainage weniger als 150 ml beträgt, wird der PleurxTM-Katheter entfernt. Andernfalls wird der Patient in den nächsten 24 bis 48 Stunden wieder einbestellt, bis eine solche Drainage erreicht ist. Wenn die Drainage länger als 5 Besuche anhält, wird davon ausgegangen, dass diese Patienten eine eingeklemmte Lunge haben und eine langfristige Pleurakatheterisierung benötigen. Die anschließende Behandlung wird dem Patienten im Rahmen seiner üblichen Pflege in Rechnung gestellt. Im seltenen Fall eines verstopften Pleurakatheters wird eine fibrinolytische Spülung (mit Streptokinase oder Alteplase) durchgeführt. Dies erfolgt anhand etablierter Protokolle zur Behandlung verstopfter Katheter.

Die primären Endpunkte werden der Erfolg der Pleurodese/des Pleurakatheters sein. Vollständiger Erfolg wird in der Literatur als fehlende oder minimale erneute Ansammlung von Pleuraflüssigkeit nach 30 Tagen definiert. Ein teilweiser Erfolg ist definiert als teilweise (≤ 50 %) Wiederansammlung von Flüssigkeit mit einem gewissen Abklingen der Symptome und dem Ausbleiben weiterer therapeutischer Interventionen nach 30 Tagen. Wenn eine dieser Bedingungen nicht erfüllt ist, gilt das Verfahren als gescheitert.

Sekundäre Endpunkte sind

1. Dauer des Krankenhausaufenthaltes. Dies wird in erster Linie vom behandelnden Arzt anhand des Gesundheitszustands des Patienten festgelegt. Die Patienten gelten an dem Tag, an dem die Thoraxdrainage entfernt wird, als „entlassungsfähige Pleurodese“. Die Thoraxdrainage wird entfernt, wenn keine Infektion des Pleuraraums oder kein Luftleck vorliegt (d. h. Komplikationen), wenn der Ergussabfluss auf ≤ 150 ml/Tag sinkt und es zu einer erneuten Lungenexpansion kommt.
2. Komplikationsraten für Infektionen, Blutungen, Luftlecks/Pneumothorax, Tumoraussaat der Schiene
3. Schmerzwerte
4. Anforderungen an Analgesie/Sedierung
5. Talkdosis erforderlich
6. Analyse der Lebensqualität mithilfe des St.-Georgs-Atemfragebogens (vor und nach), der Borg-Skala, des ECOG und des Karnofsky-Scores.
7. Wiederaufnahme- und Wiederholungseingriffsraten bei Komplikationen im Zusammenhang mit Pleurodese oder erneuter Flüssigkeitsansammlung. Unser Ziel ist es, die Patienten ein Jahr lang zu verfolgen.