Um estudo prospectivo, randomizado e controlado para um protocolo de pleurodese rápida para o tratamento de derrames pleurais

Os derrames malignos são a 2ª causa mais comum de derrames exsudativos e 75% são devidos a pulmão, mama e linfoma primários. Estima-se que os derrames ocupem cerca de 20% do trabalho do pneumologista. Cerca de 15% dos cânceres de pulmão têm efusões na apresentação e 50% desenvolverão efusões durante o curso da doença.

O tratamento padrão atual de um derrame maligno sintomático é realizar toracoscopia médica e pleurodese com poudrage de talco para prevenir a recorrência. O sucesso relatado da pleurodese com esta técnica é de cerca de 78%. No entanto, essa taxa de sucesso é limitada pela presença de encarceramento pulmonar que impede a reexpansão pulmonar e a pleurodese efetiva. O aprisionamento pulmonar ocorre quando há um tumor pleural visceral envolvendo os pulmões ou quando o tumor endobrônquico causa colapso pulmonar/lobar. A pleurodese toracoscópica também resulta em tempo de internação significativo, pois os drenos torácicos devem permanecer in situ até que o espaço pleural esteja seco.

Também existem dados estabelecidos sobre o uso de cateteres pleurais tunelizados ambulatoriais em derrames malignos. Além de fornecer drenagem eficaz em casos de pulmões aprisionados, esses cateteres também resultam em pleurodese espontânea em 42 a 70% dos casos. A atração dos cateteres é permitir a alta precoce de pacientes que já têm uma doença terminal e um prognóstico extremamente ruim (o prognóstico geralmente é de cerca de 3 a 8 meses, dependendo do primário). No entanto, os cateteres pleurais não permitem a realização de biópsias da pleura e a taxa de pleurodese é menor e mais lenta do que com poudrage de talco.

Este projeto espera capitalizar os pontos fortes de ambos os métodos, ou seja. poudrage de talco via toracoscopia e cateteres pleurais de demora, para aumentar o sucesso da pleurodese e diminuir o tempo de internação. Os cateteres de demora podem melhorar os dados de sucesso drenando derrames associados a pulmões aprisionados que geralmente não atingem a pleurodese apenas com poudrage de talco. Esses cateteres podem ser deixados em pacientes a longo prazo, ou seja, > 6 meses. A atração do sistema de cateter tunelizado PleurxTM é o baixo risco de infecções, vazamentos de ar (devido a uma válvula unidirecional) e deslizamento.4-5 Esse tipo de estudo envolvendo a combinação das duas modalidades nunca foi relatado na literatura. Não existe nenhum ensaio clínico registrado em Clinicaltrials.gov. Dados piloto (<20 pacientes) foram previamente apresentados na Conferência de 2006 do American College of Chest Physicians da Universidade de Harvard com resultados promissores.

Dados atuais do nosso serviço de toracoscopia na SGH (janeiro de 2004 a junho de 2007), mostram que nossa taxa de sucesso da pleurodese é de 78,2%. No entanto, o sucesso total foi alcançado em 38,1%.7 Esses dados estão de acordo com a literatura relatada e as falhas/sucessos incompletos são atribuídos ao aprisionamento pulmonar.3 Nossos dados para tempo de internação são de 9,0 ± 4,0 (variando de 4 a 21) dias.

Nossa hipótese é que, combinando a poudagem de talco toracoscópica com cateteres tunelizados, a taxa de sucesso da pleurodese poderia ser melhorada em 15% a 93%, o sucesso completo para > 75% e o tempo de internação reduzido pela metade para 5 dias ou menos. Para testar essa hipótese, queremos realizar um estudo prospectivo, randomizado e controlado comparando poudage de talco toracoscópico (tratamento padrão) a poudrage de talco combinado com cateteres pleurais tunelizados.

Procedimento:

Os pacientes que atendem aos critérios de inclusão/exclusão serão avaliados pelos investigadores e coordenadores do estudo. Após a obtenção do consentimento informado, os pacientes serão randomizados para qualquer um dos braços do estudo. A randomização será feita por meio de uma lista aleatória gerada por computador. Os dados basais e os escores de qualidade de vida serão computados.

Os pacientes serão então submetidos a toracoscopia médica padrão no centro de endoscopia, incluindo o uso de sedação moderada, antibióticos profiláticos por 1 semana e inserção de tubo torácico 20F no final do procedimento. O padrão de 4-6 g de talco esterilizado será usado para o polvilhamento de talco.

No grupo de procedimentos combinados, um cateter PleurxTM tunelizado será inserido sob orientação de ultrassom. Como esse procedimento será feito concomitantemente à toracoscopia, não há estimativa de aumento no tempo de endoscopia. Se qualquer um dos grupos de pacientes não apresentar evidência macroscópica de malignidade no momento da toracoscopia (ou seja, empiemas ou pleurisia tuberculosa), serão retirados do estudo e devidamente notificados.

Os pacientes no braço de terapia padrão sairão do procedimento com um tubo torácico, enquanto o braço de intervenção terá um tubo torácico e um cateter em túnel. No braço de terapia padrão, o tubo torácico será removido quando não houver mais vazamento de ar e quando a drenagem cair para ≤ 150 ml/dia. Após a remoção do dreno torácico, o paciente está apto para receber alta. No braço de intervenção, o dreno torácico é removido quando o vazamento de ar cessa. Não haverá necessidade de esperar que a drenagem de fluido diminua e, teoricamente, o paciente pode ir para casa no dia 3 ou 4 com o cateter pleural tunelizado.

Os pacientes no braço apenas de toracoscopia serão revisados ​​em 1 semana no ambulatório pelos investigadores para remoção da sutura e novamente em 1 mês para avaliação do sucesso radiológico. Esta é a prática padrão atual. A avaliação da qualidade de vida também será feita na visita de um mês pelo coordenador do estudo. Os acompanhamentos subsequentes serão com oncologia médica de acordo com a prática padrão, incluindo visitas em cerca de 3 meses, 6 meses e 1 ano.

Quimioterapia e radioterapia concomitantes serão permitidas de acordo com o padrão de tratamento atual. É improvável que a terapia concomitante afete nossos resultados porque os cânceres de pulmão de células não pequenas, que formam a maioria de nossos encaminhamentos, têm uma resposta de derrame pleural pobre ao tratamento. Esta é a base pela qual a pleurodese é o padrão de tratamento atual. Tumores quimiossensíveis, como câncer de pulmão de pequenas células, câncer de ovário e linfomas, raramente são encaminhados para tratamento de sintomas de derrames pleurais, a menos que sejam refratários à quimioterapia. Novamente, esses pacientes não serão afetados pela terapia concomitante de 2ª/3ª linha. O pequeno grupo de pacientes que podem ser afetados pelo tratamento oncológico simultâneo são aqueles que têm um diagnóstico inicial de um tumor quimiossensível, como câncer de pulmão de pequenas células, ou aqueles com um adenocarcinoma sensível que são tratados com inibidores do fator de crescimento epidérmico tirosina-quinase (EGRF). . Esses pacientes compreendem <5% de nossas referências e terão que ser analisados ​​separadamente em subconjuntos para determinar seu impacto em nossos dados. Em nossa revisão piloto dos dados de toracoscopia SGH, esses casos formaram uma pequena proporção (1-2 casos) que impediu qualquer análise significativa do estudo piloto.

Os pacientes no braço de tratamento combinado de intervenção serão revisados ​​no ambulatório no dia seguinte ou em 48 horas. Eles serão submetidos à drenagem através do cateter tunelizado. Se a drenagem for inferior a 150 ml, o cateter PleurxTM será removido. Caso contrário, o paciente será chamado de volta nas próximas 24 a 48 horas até que essa drenagem seja alcançada. Se a drenagem persistir por mais de 5 visitas, esses pacientes serão considerados como tendo um pulmão aprisionado e precisarão de cateterismo pleural de longo prazo. O gerenciamento subsequente será cobrado do paciente como parte de seus cuidados habituais. Na rara ocorrência de um cateter pleural bloqueado, um flush fibrinolítico (usando estreptoquinase ou alteplase) será usado. Isso será feito usando protocolos estabelecidos para gerenciamento de cateteres bloqueados.

Os desfechos primários serão a pleurodese/sucesso do cateter pleural. O sucesso completo é definido na literatura como nenhum ou mínimo reacúmulo de líquido pleural em 30 dias. O sucesso parcial é definido como reacumulação parcial (≤ 50%) de fluidos com alguma resolução dos sintomas e a ausência de quaisquer outras intervenções terapêuticas em 30 dias. Se alguma dessas condições não for atendida, o procedimento será considerado uma falha.

Os pontos finais secundários são

1. Tempo de permanência hospitalar. Isso será determinado principalmente pelo médico assistente principal com base na condição médica do paciente. Os pacientes serão considerados 'pleurodese aptos para alta' no dia em que o dreno torácico for removido. O dreno torácico será removido na ausência de infecção do espaço pleural ou vazamento de ar (ou seja, complicações) se a drenagem do derrame cair para ≤ 150 ml/dia e se houver reexpansão pulmonar.
2. Taxas de complicações para infecções, sangramento, vazamentos de ar/pneumotórax, semeadura de tumor na via
3. Escores de dor
4. Requisitos de analgesia/sedação
5. Dose de talco necessária
6. Análise da qualidade de vida por meio do questionário respiratório de St George (pré e pós), escala de Borg, ECOG e escore de Karnofsky.
7. Taxas de readmissão e repetição de procedimentos para complicações relacionadas à pleurodese ou reacúmulo de líquido. Nosso objetivo é acompanhar os pacientes por 1 ano.