Et prospektivt, randomiseret kontrolleret forsøg for en hurtig pleurodesis-protokol til håndtering af pleurale effusioner

Maligne effusioner er den anden hyppigste årsag til eksudative effusioner, og 75% skyldes primære lunger, bryster og lymfomer. Det anslås, at effusioner fylder omkring 20 % af lungelægers arbejde. Omkring 15 % af lungekræfttilfældene har effusioner ved præsentationen, og 50 % vil udvikle effusioner i løbet af sygdommen.

Den nuværende standardbehandling af en symptomatisk malign effusion er at udføre medicinsk thorakoskopi og talkumpoudrage pleurodesis for at forhindre tilbagefald. Rapporteret pleurodesis succes med denne teknik er omkring 78%. Imidlertid er denne succesrate begrænset af tilstedeværelsen af ​​lungeindfangning, der forhindrer lunge-re-ekspansion og effektiv pleurodesis. Lungeindfangning opstår, når der er en visceral pleural tumorafskalning, der omslutter lungerne, eller når endobronchial tumor forårsager lunge/lobar kollaps. Thorakoskopisk pleurodesis resulterer også i betydelig hospitalsopholdstid, da brystrør skal forblive in situ, indtil pleurarummet er tørt.

Der er også etablerede data om brugen af ​​ambulante tunnelerede pleurakatetre ved maligne effusioner. Udover at give effektiv dræning i tilfælde med indesluttede lunger, resulterer disse katetre også i spontan pleurodesis i 42 til 70 % af tilfældene. Attraktionen ved katetrene er, at det muliggør tidlig udskrivning af patienter, der allerede har en terminal sygdom og en ekstremt dårlig prognose (Prognosen er normalt ca. 3-8 måneder afhængig af det primære) Pleuralkatetrene tillader dog ikke at tage biopsier fra lungehinden og pleurodesehastigheden er både lavere og langsommere end med talkumpoudrage.

Dette projekt håber at udnytte styrkerne ved begge metoder, dvs. talkumpoudrage via thorakoskopi og indlagte pleurale katetre, for at øge succesen med pleurodesis og for at mindske hospitalsophold. Indlagte katetre kan forbedre succesdataene ved at dræne effusioner forbundet med indesluttede lunger, som normalt ikke opnår pleurodesis med talkumpoudrage alene. Disse katetre kan efterlades hos patienter på lang sigt, dvs. > 6 måneder. Attraktionen ved PleurxTM tunnelkatetersystemet er den lave risiko for infektioner, luftlækager (på grund af en envejsventil) og glidning.4-5 Denne type undersøgelse, der involverer at kombinere begge modaliteter, er aldrig blevet rapporteret i litteraturen. Der er ikke et sådant forsøg registreret under clinicaltrials.gov. Pilotdata (<20 patienter) er tidligere blevet præsenteret på American College of Chest Physicians Conference 2006 fra Harvard University med lovende resultater.

Aktuelle data fra vores thoracoscopy service i SGH (januar 2004 til juni 2007) viser, at vores succesrate for pleurodesis er 78,2 %. Fuldstændig succes blev dog opnået i 38,1%.7 Disse data er i overensstemmelse med den rapporterede litteratur, og fejlene/ufuldstændige succeser tilskrives lungeindfangning.3 Vores data for hospitalsopholdslængde er 9,0 ± 4,0 (interval 4 til 21) dage.

Vi antog, at ved at kombinere thorakoskopisk talkumpoudrage med tunnelerede katetre kunne succesraten for pleurodesis forbedres med 15 % til 93 %, fuldstændig succes til >75 % og hospitalsindlæggelseslængden ca. halveret til 5 dage eller mindre. For at teste denne hypotese ønsker vi at udføre et prospektivt, randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner thorakoskopisk talkumpoudrage (standardbehandling) med kombineret talkumpoudrage med tunnelerede pleurakatetre.

Procedure:

Patienter, der opfylder inklusions-/eksklusionskriterier, vil blive screenet af efterforskere og forsøgskoordinatorer. Efter at informeret samtykke er taget, vil patienter blive randomiseret til en af ​​undersøgelsesarmene. Randomisering vil ske gennem en computergenereret tilfældig liste. Basisdata og livskvalitetsscore vil blive beregnet.

Patienterne vil derefter gennemgå standard medicinsk thorakoskopi i endoskopicentret, inklusive brug af moderat sedation, profylaktisk antibiotika i 1 uge og 20F brystrørsindsættelse ved afslutningen af ​​proceduren. Standarden på 4-6 g steriliseret talkum vil blive brugt til talkum poudrage.

I den kombinerede proceduregruppe vil et PleurxTM tunneleret kateter blive indsat under ultralydsvejledning. Da denne procedure vil blive udført samtidig med thorakoskopi, er der ingen estimeret stigning i endoskopitiden. Hvis en af ​​grupperne af patienter ikke viser sig at have nogen grove tegn på malignitet på tidspunktet for thorakoskopi (dvs. empyemer eller tuberkuløs pleuritis), så vil de blive trukket tilbage fra undersøgelsen og underrettet på passende måde.

Patienter i standardterapiarmen vil komme ud af proceduren med et brystrør, mens interventionsarmen vil have både et brystrør og et tunneleret kateter. I standardterapiarmen fjernes brystsonden, når der ikke er yderligere luftlækage, og når dræningen falder til ≤ 150 ml/dag. Efter fjernelse af brystsonden er patienten klar til udskrivning. I interventionsarmen fjernes brystrøret, når luftlækagen stopper. Der vil ikke være behov for at vente på, at væskedræningen falder, og teoretisk kan patienten tage hjem på dag 3 eller 4 med det tunnelerede pleurakateter.

Patienter i thoracoscopy only-armen vil blive gennemgået efter 1 uge i ambulatoriet af investigatorerne for suturfjernelse og derefter igen efter 1 måned for evaluering af radiologisk succes. Dette er den nuværende standardpraksis. Livskvalitetsvurdering vil også blive foretaget ved forsøgskoordinatorens en måneds besøg. Efterfølgende opfølgninger vil være med medicinsk onkologi i henhold til standardpraksis, herunder besøg efter ca. 3 måneder, 6 måneder og 1 år.

Samtidig kemoterapi og strålebehandling vil være tilladt i henhold til den nuværende standard for pleje. Samtidig behandling vil sandsynligvis ikke påvirke vores resultater, fordi ikke-småcellet lungecancer, som udgør størstedelen af ​​vores henvisninger, har et dårligt pleuraeffusionsrespons på behandlingen. Dette er grundlaget for, hvorfor pleurodesis er den nuværende standard for pleje. Kemosensitive tumorer som småcellet lungecancer, ovariecancer og lymfomer henvises sjældent til symptombehandling af pleurale effusioner, medmindre de er refraktære over for kemoterapi. Igen vil disse patienter ikke blive påvirket af samtidig 2./3. linjebehandling. Den lille gruppe af patienter, der kan blive påvirket af samtidig onkologisk behandling, er dem, der har en førstegangsdiagnose af en kemosensitiv tumor som småcellet lungekræft eller dem med et følsomt adenocarcinom, som behandles med epidermal vækstfaktor tyrosinkinase (EGRF) hæmmere . Disse patienter udgør <5 % af vores henvisninger og skal analyseres separat i undergrupper for at bestemme deres indvirkning på vores data. I vores pilotgennemgang af SGH-torakoskopidata udgjorde disse tilfælde en lille del (1-2 tilfælde), hvilket forhindrede enhver meningsfuld pilotundersøgelsesanalyse.

Patienterne i interventions kombinerede behandlingsarm vil blive gennemgået i ambulatoriet enten næste dag eller inden for 48 timer. De vil gennemgå dræning via det tunnelerede kateter. Hvis dræningen er mindre end 150 ml, fjernes PleurxTM kateteret. Ellers vil patienten blive tilbagekaldt i løbet af de næste 24-48 timer, indtil en sådan dræning er opnået. Hvis dræningen fortsætter i mere end 5 besøg, vil disse patienter blive anset for at have en indesluttet lunge og vil have behov for langvarig pleural kateterisation. Efterfølgende behandling vil blive faktureret til patienten som en del af deres sædvanlige pleje. I den sjældne forekomst af et blokeret pleurakateter vil en fibrinolytisk skylning (ved brug af streptokinase eller alteplase) blive brugt. Dette vil blive gjort ved hjælp af etablerede protokoller til håndtering af blokerede katetre.

De primære endepunkter vil være pleurodesis/pleurakatetersucces. Fuldstændig succes defineres i litteraturen til at være ingen eller minimal genakkumulering af pleuravæske efter 30 dage. Delvis succes er defineret som delvis (≤ 50 %) re-akkumulering af væske med en vis opløsning af symptomer og fravær af yderligere terapeutiske indgreb efter 30 dage. Hvis nogen af ​​disse betingelser ikke er opfyldt, anses proceduren for at være en fiasko.

Sekundære endepunkter er

1. Indlæggelsens længde på hospitalet. Dette vil primært blive bestemt af den primære behandlende læge baseret på patientens medicinske tilstand. Patienter vil blive betragtet som 'pleurodesis fit for discharge' den dag, hvor brystsonden fjernes. Brystslangen vil blive fjernet i fravær af lungehindeinfektion eller luftlækage (dvs. komplikationer), hvis effusionsdrænet falder til ≤ 150 ml/dag, og hvis der er lunge-re-ekspansion.
2. Komplikationsrater for infektioner, blødninger, luftlækager/pneumothorax, tumorsåning af sporet
3. Smerte scorer
4. Analgesi/sedationskrav
5. Talkumdosis påkrævet
6. Livskvalitetsanalyse ved hjælp af St George's respiratoriske spørgeskema (før og efter), Borgs skala, ECOG og Karnofsky score.
7. Frekvens for genindlæggelse og gentagelse af procedurer for komplikationer relateret til pleurodesis eller genakkumulering af væske. Vi tilstræber at spore patienterne i 1 år.