En prospektiv, randomiserad kontrollerad prövning för ett snabbt pleurodesprotokoll för hantering av pleurala effusioner

Maligna utgjutningar är den 2:a vanligaste orsaken till exsudativa utgjutningar och 75 % beror på lung-, bröst- och lymfomprimärer. Det uppskattas att utgjutningar tar upp cirka 20 % av lungläkares arbete. Cirka 15 % av lungcancerfallen har utgjutningar vid presentationen och 50 % kommer att utveckla utgjutningar under sjukdomsförloppet.

Den nuvarande standardvården av en symtomatisk malign utgjutning är att utföra medicinsk torakoskopi och talkpoudrage-pleurodes för att förhindra återfall. Rapporterad pleurodesframgång med denna teknik är cirka 78%. Emellertid är denna framgångsfrekvens begränsad av närvaron av lunginfångning som förhindrar lungåterexpansion och effektiv pleurodes. Lungknäppning uppstår när det finns en visceral pleural tumörskalning som omsluter lungorna eller när endobronkial tumör orsakar lung/lobar kollaps. Torakoskopisk pleurodes resulterar också i betydande sjukhusvistelse eftersom bröströr måste stanna på plats tills pleurautrymmet är torrt.

Det finns också etablerade data om användning av polikliniska tunnelförsedda pleurala katetrar vid maligna utgjutningar. Förutom att ge effektiv dränering i fall med inneslutna lungor, resulterar dessa katetrar också i spontan pleurodes i 42 till 70 % av fallen. Attraktionen med katetrarna är att den möjliggör tidig utskrivning av patienter som redan har en terminal sjukdom och en extremt dålig prognos (Prognos är vanligtvis ca 3-8 månader beroende på primär) Däremot tillåter inte pleuralkatetrarna att biopsier tas från lungsäcken och pleurodeshastigheten är både lägre och långsammare än med talkpoudrage.

Detta projekt hoppas kunna dra nytta av styrkorna hos båda metoderna, dvs. talkpoudrage via torakoskopi och kvarvarande pleurala katetrar, för att öka framgången med pleurodes och för att minska sjukhusvistelsen. Inneliggande katetrar kan förbättra framgångsdata genom att dränera utgjutningar associerade med instängda lungor som vanligtvis inte uppnår pleurodes med enbart talkpoudrage. Dessa katetrar kan lämnas hos patienter under lång tid, dvs > 6 månader. Attraktionen hos PleurxTM tunnelkatetersystemet är den låga risken för infektioner, luftläckor (på grund av en envägsventil) och glidning.4-5 Denna typ av studier som involverar att kombinera båda modaliteterna har aldrig rapporterats i litteraturen. Det finns ingen sådan prövning registrerad under clinicaltrials.gov. Pilotdata (<20 patienter) har tidigare presenterats vid American College of Chest Physicians Conference 2006 från Harvard University med lovande resultat.

Aktuella data från vår torakoskopitjänst i SGH (januari 2004 till juni 2007) visar att vår framgångsfrekvens för pleurodes är 78,2 %. Fullständig framgång uppnåddes dock med 38,1 %7 Dessa data överensstämmer med den rapporterade litteraturen och misslyckandena/ofullständiga framgångarna tillskrivs lunginstängning.3 Våra data för sjukhusvistelse är 9,0 ± 4,0 (intervall 4 till 21) dagar.

Vi antog att genom att kombinera torakoskopisk talkpoudrage med tunnelförsedda katetrar kunde framgångsfrekvensen för pleurodesen förbättras med 15 % till 93 %, fullständig framgång till >75 % och sjukhusvistelsen ungefär halveras till 5 dagar eller mindre. För att testa denna hypotes vill vi genomföra en prospektiv, randomiserad kontrollerad studie som jämför torakoskopisk talkpoudrage (standardvård) med kombinerad talkpoudrage med tunnelförsedda pleurala katetrar.

Procedur:

Patienter som uppfyller inklusions-/exkluderingskriterier kommer att screenas av utredare och försökskoordinatorer. Efter att informerat samtycke har tagits kommer patienter att randomiseras till någon av studiearmarna. Randomisering kommer att göras genom en datorgenererad slumpmässig lista. Baslinjedata och livskvalitetspoäng kommer att beräknas.

Patienterna kommer sedan att genomgå standard medicinsk torakoskopi i endoskopicentret inklusive användning av måttlig sedering, profylaktisk antibiotika i 1 vecka och 20F bröstslangsinsättning i slutet av proceduren. Standarden på 4-6 g steriliserad talk kommer att användas för talkpoudrage.

I den kombinerade procedurgruppen kommer en PleurxTM tunnlad kateter att införas under ultraljudsledning. Eftersom denna procedur kommer att göras samtidigt med torakoskopi, finns det ingen uppskattad ökning av endoskopitiden. Om någon av patientgrupperna inte visar sig ha några allvarliga tecken på malignitet vid tidpunkten för torakoskopi (dvs. empyem eller tuberkulös pleurit), kommer de att dras tillbaka från studien och meddelas på lämpligt sätt.

Patienter i standardterapiarmen kommer att komma ut från proceduren med ett bröströr medan interventionsarmen kommer att ha både ett bröströr och en tunnelförsedd kateter. I standardterapiarmen kommer bröstslangen att tas bort när det inte finns något ytterligare luftläckage och när dräneringen sjunker till ≤ 150 ml/dag. Efter att bröstslangen tagits bort är patienten redo för utskrivning. I interventionsarmen tas bröströret bort när luftläckan upphör. Det kommer inte att behövas vänta på att vätskedräneringen minskar och teoretiskt kan patienten gå hem dag 3 eller 4 med den tunnlade pleurala katetern.

Patienter i armen med endast torakoskopi kommer att granskas vid 1 vecka på polikliniken av utredarna för suturborttagning och sedan igen efter 1 månad för utvärdering av radiologisk framgång. Detta är nuvarande standardpraxis. Livskvalitetsbedömning kommer också att göras vid försökskoordinatorns enmånadsbesök. Efterföljande uppföljningar kommer att ske med medicinsk onkologi enligt standardpraxis inklusive besök efter cirka 3 månader, 6 månader och 1 år.

Samtidig kemoterapi och strålbehandling kommer att tillåtas enligt gällande vårdstandard. Samtidig behandling är osannolikt att påverka våra resultat eftersom icke-småcellig lungcancer som utgör majoriteten av våra remisser har dåligt pleurautgjutningssvar på behandlingen. Detta är grunden till varför pleurodes är den nuvarande standarden för vård. Kemokänsliga tumörer som småcellig lungcancer, äggstockscancer och lymfom hänvisas sällan till symtomhantering av pleurautgjutning om de inte är refraktära mot kemoterapi. Återigen kommer dessa patienter inte att påverkas av samtidig 2:a/3:e linjebehandling. Den lilla gruppen patienter som kan påverkas av samtidig onkologisk behandling är de som har en förstagångsdiagnos av en kemokänslig tumör som småcellig lungcancer eller de med ett känsligt adenokarcinom som behandlas med epidermal tillväxtfaktor tyrosinkinas (EGRF)-hämmare . Dessa patienter utgör <5 % av våra remisser och kommer att behöva analyseras separat i delmängder för att bestämma deras inverkan på vår data. I vår pilotgranskning av SGH-torakoskopidata utgjorde dessa fall en liten andel (1-2 fall) vilket förhindrade någon meningsfull pilotstudieanalys.

Patienterna i den kombinerade interventionsarmen kommer att granskas på polikliniken antingen nästa dag eller inom 48 timmar. De kommer att genomgå dränering via den tunnelförsedda katetern. Om dräneringen är mindre än 150 ml kommer PleurxTM-katetern att tas bort. Annars kommer patienten att återkallas under de kommande 24-48 timmarna tills sådan dränering uppnås. Om dräneringen kvarstår i mer än 5 besök, kommer dessa patienter att anses ha en instängd lunga och kommer att behöva långvarig pleural kateterisering. Efterföljande behandling kommer att faktureras patienten som en del av deras vanliga vård. I den sällsynta förekomsten av en blockerad pleuralkateter kommer en fibrinolytisk spolning (med streptokinas eller alteplas) att användas. Detta kommer att göras med hjälp av etablerade protokoll för hantering av blockerade katetrar.

De primära slutpunkterna kommer att vara framgång i pleurodes/pleural kateter. Fullständig framgång definieras i litteraturen som ingen eller minimal återansamling av pleuravätska efter 30 dagar. Partiell framgång definieras som partiell (≤ 50 %) återansamling av vätska med viss upplösning av symtomen och frånvaron av ytterligare terapeutiska ingrepp efter 30 dagar. Om något av dessa villkor inte är uppfyllt anses förfarandet vara ett misslyckande.

Sekundära slutpunkter är

1. Sjukhusets vistelsetid. Detta kommer att bestämmas i första hand av den primära behandlande läkaren baserat på patientens medicinska tillstånd. Patienter kommer att betraktas som "pleurodesis lämpliga för utskrivning" samma dag som bröstslangen tas bort. Bröstslangen kommer att tas bort i frånvaro av lungsäcksinfektion eller luftläckage (dvs. komplikationer) om effusionsdräneringen sjunker till ≤ 150 ml/dag och om lungexpansion sker.
2. Komplikationsfrekvens för infektioner, blödningar, luftläckor/pneumothorax, tumörsådd av banan
3. Smärta poäng
4. Analgesi/sedationskrav
5. Talkdos krävs
6. Livskvalitetsanalys med hjälp av St Georges respiratoriska frågeformulär (före och efter), Borgs skala, ECOG och Karnofsky-poäng.
7. Återintagning och upprepad procedurfrekvens för komplikationer relaterade till pleurodes eller återansamling av vätska. Vi siktar på att spåra patienterna under 1 år.