胃バイパスへの空腸回腸バイパスの腹腔鏡下修正 (JIB-to-RYGB)

アメリカ合衆国における過体重および肥満の蔓延は、併存疾患とともに拡大し続けています。 肥満手術は、重度の肥満とその併存疾患を制御するための最も効果的で持続的な方法であることが実証されています。 たとえば、2 型糖尿病は 76.8% で完全に解消され、全身性動脈性高血圧症は 61.7% で解消され、脂質異常症は 70% で改善され、閉塞性睡眠時無呼吸低呼吸症候群は 85.7% で解消されました。 さらに、肥満手術は平均余命を大幅に伸ばし (89%)、全体的な死亡率 (30 ～ 40%) を減少させ、特に糖尿病、心臓病、および癌による死亡が減少します。 最後に、肥満手術に関連するダウンストリームの節約に関する予備的な証拠は、2 ～ 4 年で初期費用を相殺します 8。

1998 年以降、肥満外科手術は大幅に増加しています。 2005 年、米国代謝・肥満外科学会「ASMBS」は、肥満手術の 81% が腹腔鏡で行われたと報告しました。 2007 年には米国で 205,000 人が肥満手術を受け、そのうちの約 80% が胃バイパス術でした。 さらに、肥満手術による病的肥満の治療を受けているのは、適格な人口のわずか 1% 未満であり、肥満手術を受ける資格と受給者の間にはミスマッチがあります。 待機的な一次減量処置の数の増加に伴い、RYGB 後の患者の最大 20% が、一次肥満処置後 2 ～ 3 年を超えて減量を維持できません。 したがって、減量不良に対する再手術と、技術的または機械的合併症に対する再手術が並行して増加します。

病的肥満の効果的な治療法であるにもかかわらず、JIB は主にその代謝および栄養上の合併症のために、80 年代初頭に放棄されました。 20 年以上前にこの手術を受けた複数の患者は、今も生きています。 無症候性の患者であっても、非可逆的な合併症を引き起こす可能性があるため、JIB 後に綿密なフォローアップが必要です。

他の肥満手術と同様に、体重の回復、不十分な初期減量、後期合併症、またはそれらの組み合わせは、修正肥満手術を受ける最も広く受け入れられている適応症です。 具体的には、JIB 関連の晩期合併症は、「吸収不良と栄養失調」と「細菌過増殖症候群」に任意に分類できます。 前者は、脂肪便、電解質 (K、Ca、P、Mg) および酸塩基の不均衡 (高塩素血症性代謝性アシドーシス)、脂溶性 (A、D、E、K) および水溶性 (B1、B12、および葉酸) ビタミン欠乏症を呈する可能性があります。タンパク質カロリー栄養失調「PCM」。 「細菌異常増殖症候群」は、ガス膨満症候群、悪臭を放つ鼓腸、再発性の移動性多発性関節痛、壊死性皮膚病変などのさまざまな合併症を引き起こします。 バイパス腸に関連するその他の晩期非代謝性合併症には、腸重積症、仮性閉塞、およびバイパス腸症が含まれます。

「PCM」は、非経口栄養サポートによって迅速かつ効果的に治療されます。 生物学的価値の高いタンパク質 (1 日あたり 90 g) の消費と、理想的な体重に調整された総カロリー摂取量による食事の最適化は、吸収不良症候群の重症度を軽減し、またはその再発を防ぐ可能性があります。

細菌異常増殖症候群によって引き起こされるほとんどの症状の一時的な解消は、テトラサイクリン (1 日あたり 2.0 g)、アモキシシリン-クラブラン酸 (1 日あたり 1 ～ 1.7 g)、クリンダマイシン (1 日あたり 0.9 ～ 1.8 g) を分割して投与することによって達成されます。日）、およびメトロニダゾール（1日あたり1〜1.5 g）などがあります。 急速な症状の改善が観察されますが、時間が経つにつれて、生物は抗生物質の全身吸収に抵抗性になり、この治療法の利点を失います. さらに、偽膜性大腸炎などの重複感染を含む副作用が現れる可能性があります。 除外された腸肢に配置された腸内留置カテーテルを介した抗生物質の局所注入が記載されています。

JIB関連の合併症が難治性、重度または再発性として存在する場合、外科的介入が必要です。 急性肝不全または肝硬変（「PCM」および細菌過増殖症候群に続発する）のいずれかの肝臓と、尿細管間質性腎症または腎尿管結石症（腸の高シュウ酸尿症および容量枯渇に続発する）のいずれかである腎臓の機能障害は、死に至る最も頻繁に説明される合併症です。 ただし、末期の肝臓 (肝硬変) および腎疾患が確立された後、これらの状態は不可逆的であるため、手術介入のリスクベネフィットアルゴリズムを評価するには適切な判断が必要です。

米国で実施された最も一般的なタイプの腸管バイパス術は、いわゆる「14 plus 4」と呼ばれるもので、端から側への空腸回腸造瘻術、4 インチの共通管を備えた 14 インチの胆膵肢でした。 体重減少が不十分なため、一部の外科医は、糜粥が機能不全の肢に逆流するのを避けるために、端から端までの空腸回腸造瘻術を行っていました。回腸結腸造瘻術により、機能を失った空回腸肢を盲腸またはS状結腸に排出した。

オープンリバースまたは胃バイパスへの変換は、定義された合併症を伴う効果的な手順であることが示されています。 60 年代以降、ペイン、デウィンド、コモンズは、胃腸の連続性を取り除き、元に戻すことが、代謝合併症を解決するための効果的な戦略であることをすでに実証していました。 しかし、併存疾患を伴う肥満の再発は原則です。

70 年代と 80 年代のシリーズは、胃バイパスへの JIB の 1 段階のオープン修正が実行可能で安全であることを示唆していました。 ただし、これらの修正のほとんどは、元の肥満手術の数年後に行われ、現在の RYGB とはまったく異なる構成 (ループ状胃空腸吻合術を伴う分割されていない水平ポーチ) で行われました。 したがって、これらのシリーズの結果分析は、今日の文脈では譲渡できません。

JIB と再手術の間の間隔が長いため、腸の順応が最大になり、機能的腸セグメントと非機能化腸セグメントとの間で内腔の直径と腸の厚さに顕著な不一致が生じます。 したがって、より広範な腸の変化に対処するために、さまざまなアプローチが文献に記載されています。

Cannovaらに基づく。除外された腸肢への腸内留置カテーテルの配置を説明した報告、Dallal et al。低侵襲アプローチにより、機能不全になった腸肢に経腸栄養サポートを確立し、その萎縮を元に戻します。 RYGB への変換を受けるための広範なカウンセリングを伴う 3 か月の期間の後、患者は単に反転することを決定しました。

JIB を修正するための別の段階的なオプションは次のとおりです。 最初に、JIB を解体し、正常な胃腸の連続性を回復します。 最初にバイパスされ萎縮した小腸が機能を回復し、腸の萎縮が部分的に覆された後、第2段階（減量手順）が実行されるため、減量を維持または達成することができます.

失敗した JIB の文献に記載されている 2 つの承認された修正手順は、主に調整可能な胃バンディング (AGB) と胃バイパスです。 2000年、オブライエン等。は、調節可能な胃バンディングに対する一連の 50 回の修正を報告しました。 主要な肥満処置として、2 人の患者が JIB を受けました。 特定のサブセットの結果分析を提供することなく、1 段階のオープン リビジョンが実行されました。

1993 年に、Behrns 等。 14がJIBを持っていた61のオープンな分類された修正手術の結果分析を報告しました。 このサブグループの適応症は、改訂前の平均 BMI が 34.2 kg/m2 の重度の代謝性合併症によるものでした。 9 人の患者は VBG に修正され、5 人の患者は分割されていない垂直 RYGB に修正されました。 この 5 人の患者の超過体重減少率は 49.5% (全体の追跡期間は 23 か月) で、フルサイズの食事から制限された食事への切り替えによって引き起こされた食事パターンの変化により、新しいライフスタイルに対する不満率は 67% でした。 .

1996 年に、Owens 等。は、23 人の患者が一次処置として JIB を受けた 75 人の患者のオープン外科的修正を報告しました。 特定のサブグループ分析は提供されませんでした。 2005 年、khaitan ら。は、開腹または腹腔鏡のいずれかで、39回の肥満修正を受けた37人の患者を報告しました。 当初、5 人には JI バイパスがあり、2 人には最初に腹腔鏡によるアプローチが行われました。 ただし、特定のサブグループ分析は提供されませんでした。

要約すると、最新の解剖学的構造を備えた RYGB への JIB の腹腔鏡変換の試行例を報告している原稿は 2 つだけです。 しかし、これまでのところ、1 段階の手順は達成されていません。 したがって、このアプローチによる結果も文書化されていません。 この研究により、私たちは修正肥満手術に関する知識を深め、完全に吸収不良の手順からほとんど制限的な減量手順である胃バイパスに変換した後の優れた結果を報告します.JIBはずっと前に放棄されましたが、まだ生きている患者がいます.この手順と肥満外科医は、これらの非常に複雑な患者を管理するために、副作用と低侵襲戦略を認識する必要があります。