Лапароскопическая ревизия тощекишечно-подвздошного анастомоза на желудочное шунтирование (JIB-to-RYGB)

Эпидемия избыточного веса и ожирения в Соединенных Штатах Америки вместе с сопутствующими заболеваниями продолжает расширяться. Бариатрическая хирургия показала себя как наиболее эффективный и устойчивый метод контроля тяжелого ожирения и сопутствующих заболеваний. Так, сахарный диабет 2 типа полностью разрешился у 76,8%, системная артериальная гипертензия — у 61,7%, дислипидемия — у 70%, синдром обструктивного апноэ сна — у 85,7%. Кроме того, бариатрическая хирургия значительно увеличивает продолжительность жизни (89 процентов) и снижает общую смертность (от 30 до 40 процентов), особенно смертность от диабета, болезней сердца и рака. Наконец, предварительные данные о том, что последующая экономия, связанная с бариатрической хирургией, компенсирует первоначальные затраты через 2–4 года8.

С 1998 года наблюдается существенное прогрессивное увеличение бариатрической хирургии. В 2005 году Американское общество метаболической и бариатрической хирургии «ASMBS» сообщило, что 81 процент бариатрических процедур проводится лапароскопически. 205 000 человек в 2007 году перенесли бариатрическую хирургию в Соединенных Штатах, из которых примерно 80 процентов — обходной желудочный анастомоз. Кроме того, существует несоответствие между правом на получение и получением бариатрической хирургии: чуть менее 1 процента подходящего населения получают лечение от патологического ожирения с помощью бариатрической хирургии. Наряду с увеличением числа плановых первичных процедур по снижению веса до 20 процентов пациентов после RYGB не могут поддерживать потерю веса в течение 2–3 лет после первичной бариатрической процедуры. Таким образом, количество повторных операций по поводу плохой потери веса и повторных операций по поводу технических или механических осложнений будет расти параллельно.

Несмотря на то, что JIB был эффективным методом лечения патологического ожирения, в начале 80-х годов от него отказались в основном из-за его метаболических и пищевых осложнений. Многие пациенты, перенесшие эту процедуру более двух десятилетий назад, до сих пор живы. После JIB необходимо тщательное наблюдение даже за бессимптомными пациентами, поскольку у них могут возникнуть необратимые осложнения.

Как и при любой бариатрической операции, восстановление массы тела, неадекватная начальная потеря массы тела и поздние осложнения или их комбинация являются наиболее широко распространенными показаниями к повторной бариатрической хирургии. В частности, поздние осложнения, связанные с JIB, можно условно разделить на «мальабсорбцию и недостаточность питания» и «синдром избыточного бактериального роста». Первые могут проявляться стеатореей, электролитным (K, Ca, P, Mg) и кислотно-щелочным дисбалансом (гиперхлоремический метаболический ацидоз), дефицитом жирорастворимых (A, D, E, K) и водорастворимых (B1, B12 и фолиевой кислоты) витаминов и белково-калорийная недостаточность «ПКМ». «Синдром избыточного бактериального роста» вызывает множество осложнений, таких как синдром газового вздутия, зловонный метеоризм, рецидивирующая мигрирующая полиартралгия и некротизирующие поражения кожи. Другие поздние неметаболические осложнения, связанные с шунтированием кишечника, включают инвагинацию, псевдообструкцию и шунтирующую энтеропатию.

«ПКМ» быстро и эффективно лечится парентеральной нутритивной поддержкой. Оптимизация диеты с потреблением белков с высокой биологической ценностью (90 г в день) и общее потребление калорий, приведенное к идеальной массе тела, может уменьшить тяжесть синдрома мальабсорбции и/или предотвратить его рецидив.

Временное разрешение большинства симптомов, вызванных синдромом избыточного бактериального роста, достигается введением разделенных доз тетрациклина перорально (2,0 г в день), амоксициллина-клавуланата (1–1,7 г в день), клиндамицина (0,9–1,8 г в день). день) и метронидазол (от 1 до 1,5 г в день) среди прочих. Наблюдается быстрое симптоматическое улучшение, однако со временем микроорганизмы становятся устойчивыми к системной абсорбции антибиотиков, что прекращает пользу от этой терапии. Кроме того, могут возникнуть побочные эффекты, включая суперинфекции, такие как псевдомембранозный колит. Описано местное введение антибиотика через постоянный кишечный катетер, помещенный в исключенный отдел кишечника.

Когда осложнения, связанные с JIB, представляют собой трудноизлечимые, тяжелые или рецидивирующие, требуется хирургическое вмешательство. Дисфункция печени, либо острая печеночная недостаточность, либо цирроз (вторичный по отношению к «ПКМ» и синдрому избыточного бактериального роста) и почек, либо тубулоинтерстициальная нефропатия, либо реноуретеральный литиаз (вторичный по отношению к энтеральной гипероксалурии и истощению объема) являются наиболее часто описываемыми осложнениями, приводящими к смерти. Однако после установления терминальной стадии заболевания печени (цирроза) и почек требуется здравый смысл для оценки алгоритма соотношения риска и пользы для оперативного вмешательства, поскольку эти состояния необратимы.

В Соединенных Штатах наиболее популярным типом обходного кишечного анастомоза был так называемый «14 плюс 4» с еюноилеостомией конец в бок, 14-дюймовым билиопанкреатическим отрезком с 4-дюймовым общим каналом. Из-за плохой потери веса некоторые хирурги выполняли еюноилеостомию конец в конец, избегая рефлюкса химуса в дефункционализированную конечность; Через илеоколостому дефункционализированную тоще-подвздошную ветвь дренировали в слепую или сигмовидную кишку.

Было показано, что открытое реверсирование или переход на желудочное шунтирование являются эффективными процедурами с определенными осложнениями. Начиная с 60-х годов Пейн, ДеВинд и Коммонс уже продемонстрировали, что удаление и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта является эффективной стратегией решения метаболических осложнений. Однако рецидив ожирения наряду с его сопутствующими заболеваниями является правилом.

Ряд исследований 70-х и 80-х годов показал, что одноэтапная открытая ревизия БИБ с шунтированием желудка возможна и безопасна. Тем не менее, большинство этих ревизий было выполнено через пару лет после первоначальной бариатрической операции с совершенно другой конфигурацией (неразделенный горизонтальный мешок с петлевой гастроеюноанастомозом), чем современная RYGB выполняется в наши дни. Следовательно, анализ результатов этих серий не может быть перенесен в современный контекст.

Из-за длительного интервала времени между JIB и ревизионной операцией адаптация кишечника является максимальной, вызывая заметное несоответствие диаметра просвета и толщины кишечника между функциональным и дефункциональным сегментами кишечника. Таким образом, в литературе описаны различные подходы к лечению более обширных кишечных изменений.

На основании Cannova et al. отчет, в котором описано размещение постоянного кишечного катетера в исключенной конечности кишечника, Dallal et al. с помощью малоинвазивного подхода налажена энтеральная нутритивная поддержка в дефункционализированной конечности кишки, чтобы обратить вспять ее атрофию. После трехмесячного периода обширного консультирования по переходу на RYGB пациент решил просто изменить ситуацию.

Другой поэтапный вариант доработки JIB выглядит следующим образом. Первоначально JIB демонтируют и восстанавливают нормальную непрерывность желудочно-кишечного тракта. После того, как первоначально шунтированная и атрофированная тонкая кишка восстанавливает свою функцию и атрофия кишечника частично устраняется, выполняется второй этап (процедура снижения веса), чтобы можно было сохранить или достичь потери веса.

Двумя общепринятыми ревизионными процедурами, описанными в литературе для неудачного JIB, в основном являются регулируемое бандажирование желудка (AGB) и обходной желудочный анастомоз. В 2000 г. О'Брайен и соавт. сообщили о серии из 50 ревизий регулируемого бандажирования желудка. В качестве первичной бариатрической процедуры у двух пациентов была проведена JIB. Одноэтапная открытая ревизия была проведена без предоставления конкретного анализа результатов подмножества.

В 1993 г. Бернс и соавт. сообщили об анализе результатов 61 открытой ревизионной операции, из которых 14 имели JIB. Показания для этой подгруппы были обусловлены тяжелыми метаболическими осложнениями со средним ИМТ до ревизии 34,2 кг на квадратный метр. Девять пациентов были переведены на VBG и пять пациентов на неразделенную вертикальную RYGB. Процентная потеря лишнего веса для этих пяти пациентов составила 49,5% (общий период наблюдения составил 23 месяца) с уровнем неудовлетворенности их новым образом жизни 67% из-за изменения моделей питания, вызванного переходом от полноценного питания к ограниченной диете. .

В 1996 г. Оуэнс и соавт. сообщили об открытой хирургической ревизии 75 пациентов, из которых 23 пациентам была выполнена JIB в качестве первичной процедуры. Конкретный анализ подгруппы не проводился. В 2005 г. Хайтан и соавт. сообщили о 37 пациентах, перенесших 39 бариатрических ревизий, как открытых, так и лапароскопических. Первоначально у пяти было шунтирование JI, из которых двое были первоначально доступны лапароскопически. Однако анализ конкретных подгрупп не проводился.

Таким образом, есть только две рукописи, сообщающие о попытках лапароскопического преобразования JIB в RYGB с его современной анатомической конструкцией. Однако до сих пор не реализована одноэтапная процедура. Таким образом, никаких результатов с этим подходом также не было задокументировано. С помощью этого исследования мы расширим наши знания о ревизионной бариатрической хирургии и сообщим об отличных результатах после перехода от полностью мальабсорбционной процедуры к в основном рестриктивной процедуре по снижению веса, обходному желудочному анастомозу и, хотя от JIB давно отказались, все еще есть живые пациенты с этой процедуры, и бариатрические хирурги должны знать о побочных эффектах и ​​минимально инвазивных стратегиях лечения этих очень сложных пациентов.