Laparoskopowa rewizja bypassu jelita czczego na bypass żołądka (JIB-to-RYGB)

Epidemia nadwagi i otyłości w Stanach Zjednoczonych Ameryki wraz z chorobami współistniejącymi stale się rozwija. Chirurgia bariatryczna okazała się najskuteczniejszą i trwałą metodą kontrolowania ciężkiej otyłości i jej chorób współistniejących. Na przykład cukrzyca typu 2 została całkowicie rozwiązana w 76,8 procentach, układowe nadciśnienie tętnicze zostało rozwiązane w 61,7 procentach, dyslipidemia poprawiła się w 70 procentach, a zespół obturacyjnego bezdechu sennego i spłyconego oddechu został rozwiązany w 85,7 procentach. Ponadto chirurgia bariatryczna znacznie wydłuża oczekiwaną długość życia (89 procent) i zmniejsza ogólną śmiertelność (30 do 40 procent), zwłaszcza zgony z powodu cukrzycy, chorób serca i raka. Wreszcie, wstępne dowody na dalsze oszczędności związane z chirurgią bariatryczną zrekompensowały początkowe koszty w ciągu 2 do 4 lat8.

Od 1998 roku obserwuje się zasadniczo postępujący wzrost chirurgii bariatrycznej. W 2005 roku Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej „ASMBS” poinformowało, że 81 procent zabiegów bariatrycznych wykonano laparoskopowo. W 2007 roku 205 000 osób przeszło operację bariatryczną w Stanach Zjednoczonych, z czego około 80 procent to bypass żołądka. Co więcej, istnieje rozbieżność między kwalifikowalnością a otrzymaniem operacji bariatrycznej, przy czym tylko mniej niż 1 procent kwalifikującej się populacji jest leczony z powodu chorobliwej otyłości poprzez operację bariatryczną. Wraz ze wzrostem liczby planowych pierwotnych procedur odchudzania, nawet 20 procent pacjentów po RYGB nie może utrzymać utraty wagi dłużej niż 2 do 3 lat po pierwotnej procedurze bariatrycznej. Tak więc chirurgia rewizyjna w przypadku słabej utraty wagi i reoperacje z powodu komplikacji technicznych lub mechanicznych będą rosły równolegle.

Niezależnie od tego, że JIB był skutecznym sposobem leczenia chorobliwej otyłości, został porzucony na początku lat 80. głównie z powodu powikłań metabolicznych i żywieniowych. Wielu pacjentów, którzy przeszli tę procedurę ponad dwie dekady temu, wciąż żyje. Ścisła obserwacja, nawet u pacjentów bezobjawowych, jest konieczna po JIB, ponieważ mogą wystąpić u nich nieodwracalne powikłania.

Podobnie jak w przypadku każdej procedury bariatrycznej, powrót do masy ciała, niewystarczająca początkowa utrata masy ciała oraz późne powikłania lub ich kombinacja są najczęściej akceptowanymi wskazaniami do poddania się rewizyjnej operacji bariatrycznej. W szczególności późne powikłania związane z JIB można arbitralnie podzielić na „zespół złego wchłaniania i niedożywienia” oraz „zespół przerostu bakteryjnego”. Ta pierwsza może objawiać się biegunką tłuszczową, niedoborami elektrolitów (K, Ca, P, Mg) i kwasowo-zasadowych (kwasica metaboliczna hiperchloremiczna), witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K) i rozpuszczalnych w wodzie (B1, B12 i kwas foliowy) oraz niedożywienie białkowo-kaloryczne „PCM”. „Zespół przerostu bakteryjnego” powoduje różne powikłania, takie jak zespół wzdęć gazowych, cuchnące wzdęcia, nawracające migrujące bóle wielostawowe i martwicze zmiany skórne. Inne późne powikłania niemetaboliczne związane z pomostowaniem jelita obejmują wgłobienie, rzekomą niedrożność i enteropatię pomostową.

„PCM” jest szybko i skutecznie leczona przez pozajelitowe wsparcie żywieniowe. Optymalizacja diety, polegająca na spożyciu białka o wysokiej wartości biologicznej (90 g dziennie) i dostosowaniu całkowitej podaży kalorii do idealnej masy ciała, może zmniejszyć nasilenie zespołu złego wchłaniania i/lub zapobiec jego nawrotom.

Przejściowe ustąpienie większości objawów zespołu nadmiernego rozrostu bakteryjnego uzyskuje się poprzez podawanie doustnie tetracykliny (2,0 g na dobę), amoksycyliny z kwasem klawulanowym (1 do 1,7 g na dobę), klindamycyny (0,9 do 1,8 g na dobę) w dawkach podzielonych. dziennie) i metronidazol (1 do 1,5 g dziennie). Obserwuje się szybką poprawę objawową, jednak z czasem organizmy uodparniają się na ogólnoustrojowe wchłanianie antybiotyków, przestając odnosić korzyści z tej terapii. Ponadto mogą wystąpić działania niepożądane, w tym nadkażenia, takie jak rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego. Opisano miejscowe wkraplanie antybiotyku przez założony na stałe cewnik jelitowy w wykluczonej kończynie jelita.

Gdy powikłania związane z JIB są trudne do leczenia, ciężkie lub nawracające, wymagana jest interwencja chirurgiczna. Najczęściej opisywanymi powikłaniami prowadzącymi do śmierci są wątroba, ostra niewydolność wątroby lub marskość wątroby (wtórna do „PCM” i zespołu przerostu bakteryjnego) i nerek, albo nefropatia cewkowo-śródmiąższowa, albo kamica nerkowo-moczowodowa (wtórna do hiperoksalurii jelitowej i niedoboru płynów). Jednak po stwierdzeniu schyłkowej fazy choroby wątroby (marskości) i nerek konieczna jest rozsądna ocena algorytmu ryzyka i korzyści dla interwencji operacyjnej, ponieważ te stany są nieodwracalne.

W Stanach Zjednoczonych najpopularniejszym rodzajem wykonywanego bajpasu jelitowego było tzw. „14 plus 4” z boczną jejunoileostomią, odnogą żółciowo-trzustkową o długości 14 cali i wspólnym kanałem o długości 4 cali. Z powodu słabej utraty wagi niektórzy chirurdzy wykonywali endoileostomię jejunoileostomii, unikając cofania się treści pokarmowej do zdefunkcjonalizowanej kończyny; Poprzez ileokolostomię zdefunkcjonalizowana kończyna jelita czczego i krętego była odprowadzana do jelita ślepego lub esicy.

Wykazano, że otwarte odwrócenie lub konwersja do bajpasu żołądka są skutecznymi procedurami z określonymi powikłaniami. Od lat 60. Payne, DeWind i Commons wykazali już, że usunięcie i przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego jest skuteczną strategią rozwiązywania powikłań metabolicznych. Regułą jest jednak nawrót otyłości wraz z chorobami współistniejącymi.

Seria z lat 70. i 80. sugerowała, że ​​jednoetapowa otwarta rewizja JIB do pomostowania żołądka była wykonalna i bezpieczna. Jednak większość tych rewizji wykonano kilka lat po pierwotnej operacji bariatrycznej z zupełnie inną konfiguracją (niepodzielony poziomy worek z pętlową gastrojejunostomią) od tego, jak współcześnie wykonuje się RYGB. W związku z tym analiza wyników tych serii nie jest zbywalna w dzisiejszym kontekście.

Ze względu na długi odstęp czasowy między JIB a operacją rewizyjną, adaptacja jelita jest maksymalna, powodując wyraźną rozbieżność w średnicy światła i grubości jelita między funkcjonalnymi i zdefunkcjonalizowanymi odcinkami jelita. Dlatego w literaturze opisano różne podejścia do leczenia bardziej rozległych zmian jelitowych.

Na podstawie Cannova i in. raport, w którym opisano umieszczenie cewnika na stałe w jelicie w wykluczonej kończynie jelita, Dallal i in. minimalnie inwazyjnym podejściem ustanowiono wsparcie żywienia dojelitowego w zdefunkcjonalizowanej kończynie jelita, aby przywrócić jej atrofię. Po trzymiesięcznym okresie intensywnego doradztwa w celu przejścia na RYGB pacjent zdecydował się po prostu na odwrócenie.

Inna etapowa opcja rewizji JIB jest następująca. Początkowo JIB jest demontowany i przywracana jest prawidłowa ciągłość przewodu pokarmowego. Po przywróceniu funkcji pierwotnie ominiętego i zanikłego jelita cienkiego i częściowym odwróceniu zaniku jelita wykonywany jest drugi etap (zabieg odchudzający), który pozwala na utrzymanie lub osiągnięcie utraty wagi.

Dwie akceptowane procedury rewizyjne opisane w literaturze dotyczące nieudanego JIB to głównie regulowana opaska żołądkowa (AGB) i pomost żołądkowy. W 2000 roku O'Brien i in. zgłosili serię 50 poprawek do regulowanej opaski żołądkowej. Jako pierwotną procedurę bariatryczną u dwóch pacjentów wykonano JIB. Przeprowadzono jednoetapową otwartą rewizję bez dostarczenia szczegółowej analizy wyników podzbioru.

W 1993 roku Behrns i in. przedstawili analizę wyników 61 otwartych różnych operacji rewizyjnych, z których 14 miało JIB. Wskazaniem do tej podgrupy były ciężkie powikłania metaboliczne ze średnim BMI przed rewizją wynoszącym 34,2 kilograma na metr kwadratowy. Dziewięciu pacjentów zostało skorygowanych do VBG, a pięciu pacjentów do niepodzielonego, pionowego RYGB. Procentowa utrata masy ciała u tych pięciu pacjentów wyniosła 49,5 procent (całkowity okres obserwacji wynosił 23 miesiące), przy 67 procentach niezadowolenia z nowego stylu życia z powodu zmiany nawyków żywieniowych spowodowanej przejściem z pełnowymiarowego posiłku na dietę ograniczoną .

W 1996 roku Owens i in. opisali otwartą rewizję chirurgiczną 75 pacjentów, z których 23 pacjentów miało JIB jako podstawową procedurę. Nie przedstawiono szczegółowej analizy podgrup. W 2005 roku Khaitan i in. zgłosili 37 pacjentów, którzy przeszli 39 rewizji bariatrycznych, otwartych lub laparoskopowych. Pierwotnie pięciu miało bypassy JI, z których dwóch początkowo podeszło laparoskopowo. Nie przedstawiono jednak szczegółowej analizy podgrup.

Podsumowując, istnieją tylko dwa rękopisy opisujące przypadki próby laparoskopowej konwersji JIB na RYGB z jego nowoczesną budową anatomiczną. Do tej pory nie udało się jednak osiągnąć jednoetapowej procedury. W związku z tym nie udokumentowano również żadnych wyników z tym podejściem. Dzięki temu badaniu poszerzymy naszą wiedzę na temat rewizyjnej chirurgii bariatrycznej i poinformujemy o doskonałych wynikach po konwersji z procedury całkowicie zaburzającej wchłanianie do w większości restrykcyjnej procedury odchudzania, pomostowania żołądka i chociaż JIB został dawno porzucony, wciąż żyją pacjenci z tej procedury, a chirurdzy bariatryczni muszą być świadomi skutków ubocznych i minimalnie inwazyjnych strategii leczenia tych bardzo złożonych pacjentów.