Laparoskopische Revision des jejunoilealen Bypass zum Magenbypass (JIB-to-RYGB)

Die Epidemie von Übergewicht und Adipositas in den Vereinigten Staaten von Amerika breitet sich zusammen mit ihren Komorbiditäten weiter aus. Adipositaschirurgie hat sich als die effektivste und nachhaltigste Methode zur Kontrolle schwerer Adipositas und ihrer Begleiterkrankungen erwiesen. Beispielsweise wurde Typ-2-Diabetes mellitus bei 76,8 Prozent vollständig behoben, systemische arterielle Hypertonie wurde bei 61,7 Prozent behoben, Dyslipidämie verbesserte sich bei 70 Prozent und das obstruktive Schlafapnoe-Hypopnoe-Syndrom wurde bei 85,7 Prozent behoben. Darüber hinaus erhöht die Adipositaschirurgie die Lebenserwartung erheblich (89 Prozent) und senkt die Gesamtsterblichkeit (30 bis 40 Prozent), insbesondere Todesfälle durch Diabetes, Herzerkrankungen und Krebs. Schließlich kompensieren vorläufige Beweise über nachgelagerte Einsparungen im Zusammenhang mit Adipositaschirurgie die anfänglichen Kosten in 2 bis 4 Jahren8.

Seit 1998 hat die Adipositaschirurgie einen deutlich fortschreitenden Anstieg erlebt. Im Jahr 2005 berichtete die American Society of Metabolic and Bariatric Surgery „ASMBS“, dass 81 Prozent der bariatrischen Eingriffe laparoskopisch angegangen wurden. 2007 hatten sich in den Vereinigten Staaten 205.000 Menschen einer bariatrischen Operation unterzogen, von denen etwa 80 Prozent ein Magenbypass waren. Darüber hinaus gibt es eine Diskrepanz zwischen Anspruchsberechtigung und Inanspruchnahme bariatrischer Chirurgie, wobei knapp 1 Prozent der berechtigten Bevölkerung wegen krankhafter Fettleibigkeit durch bariatrische Chirurgie behandelt wird. Zusammen mit der zunehmenden Anzahl von elektiven primären Gewichtsverlustverfahren können bis zu 20 Prozent der Post-RYGB-Patienten ihren Gewichtsverlust nicht länger als 2 bis 3 Jahre nach dem primären bariatrischen Verfahren aufrechterhalten. Somit werden Revisionseingriffe wegen schlechter Gewichtsabnahme und Reoperationen wegen technischer oder mechanischer Komplikationen parallel zunehmen.

Unabhängig davon, ob es sich um eine wirksame Behandlung krankhafter Fettleibigkeit handelt, wurde JIB in den frühen 80er Jahren hauptsächlich wegen seiner Stoffwechsel- und Ernährungskomplikationen aufgegeben. Mehrere Patienten, die sich diesem Verfahren vor mehr als zwei Jahrzehnten unterzogen haben, leben noch. Auch bei asymptomatischen Patienten ist eine engmaschige Nachsorge nach der JIB erforderlich, da sie irreversible Komplikationen aufweisen können.

Wie bei jedem bariatrischen Eingriff sind Gewichtszunahme, unzureichender anfänglicher Gewichtsverlust und Spätkomplikationen oder eine Kombination davon die am weitesten akzeptierten Indikationen für eine Revisionsoperation bei Adipositas. Insbesondere die JIB-bezogenen Spätkomplikationen können willkürlich in „Malabsorption und Mangelernährung“ und „bakterielles Überwucherungssyndrom“ kategorisiert werden. Ersteres kann mit Steatorrhoe, Elektrolyt- (K, Ca, P, Mg) und Säure-Basen-Ungleichgewicht (hyperchlorämische metabolische Azidose), Mangel an fettlöslichen (A, D, E, K) und wasserlöslichen (B1, B12 und Folsäure) Vitaminen und Protein-Kalorien-Mangelernährung "PCM". "Das bakterielle Überwucherungssyndrom" verursacht eine Vielzahl von Komplikationen wie das Gasblähungssyndrom, übel riechende Blähungen, rezidivierende wandernde Polyarthralgie und nekrotisierende Hautläsionen. Andere nicht metabolische Spätkomplikationen im Zusammenhang mit dem umgangenen Darm sind Invagination, Pseudoobstruktion und Bypass-Enteropathie.

"PCM" wird schnell und effektiv durch parenterale Ernährungsunterstützung behandelt. Eine Ernährungsoptimierung mit Verzehr von biologisch hochwertigem Protein (90 g pro Tag) und einer dem idealen Körpergewicht angepassten Gesamtkalorienzufuhr könnte die Schwere des Malabsorptionssyndroms verringern und/oder sein Wiederauftreten verhindern.

Eine vorübergehende Auflösung der meisten Symptome, die durch das bakterielle Überwucherungssyndrom verursacht werden, wird erreicht durch die Verabreichung in geteilten Dosen von oralem Tetracyclin (2,0 g pro Tag), Amoxicillin-Clavulanat (1 bis 1,7 g pro Tag), Clindamycin (0,9 bis 1,8 g pro Tag). Tag) und Metronidazol (1 bis 1,5 g pro Tag) unter anderem. Es wird eine rasche symptomatische Besserung beobachtet, jedoch werden die Organismen im Laufe der Zeit resistent gegen die systemische Absorption von Antibiotika, wodurch der Nutzen dieser Therapie erlischt. Darüber hinaus können Nebenwirkungen einschließlich Superinfektionen wie pseudomembranöse Kolitis auftreten. Die lokale Instillation von Antibiotika durch einen Darmverweilkatheter, der in den ausgeschlossenen Darmabschnitt gelegt wird, wurde beschrieben.

Wenn die JIB-bedingten Komplikationen als hartnäckig, schwerwiegend oder wiederkehrend auftreten, ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich. Leber, entweder akutes Leberversagen oder Zirrhose, (sekundär zu „PCM“ und bakteriellem Überwucherungssyndrom) und Nierenfunktionsstörung, entweder tubulointerstitielle Nephropathie oder renoureterale Lithiasis, (sekundär zu enterischer Hyperoxalurie und Volumenmangel) sind die am häufigsten beschriebenen Komplikationen, die zum Tod führen. Nachdem jedoch Leber- (Zirrhose) und Nierenerkrankungen im Endstadium festgestellt wurden, ist ein gutes Urteilsvermögen erforderlich, um den Risiko-Nutzen-Algorithmus für operative Eingriffe zu beurteilen, da diese Zustände irreversibel sind.

In den Vereinigten Staaten war die beliebteste Art des durchgeführten Darmbypasses der sogenannte "14 plus 4" mit einer End-to-Side-Jejunoileostomie, einem 14 Zoll langen biliopankreatischen Glied mit einem 4 Zoll gemeinsamen Kanal. Aufgrund des geringen Gewichtsverlusts führten einige Chirurgen früher eine End-to-End-Jejunoileostomie durch, um zu vermeiden, dass Speisebrei in die defunktionalisierte Extremität zurückfließt; Durch eine Ileokolostomie wurde der defunktionalisierte jejunoileale Schenkel in den Blinddarm oder Sigmadarm drainiert.

Als effektive Verfahren mit definierten Komplikationen hat sich die offene Umkehrung oder Umstellung auf einen Magenbypass erwiesen. Seit den 60er Jahren hatten Payne, DeWind und Commons bereits gezeigt, dass die Beseitigung und Wiederherstellung der gastrointestinalen Kontinuität eine effektive Strategie zur Lösung der metabolischen Komplikationen ist. Ein Rückfall der Adipositas mit ihren Begleiterkrankungen ist jedoch die Regel.

Serien aus den 70er und 80er Jahren deuteten darauf hin, dass eine einstufige offene Revision von JIB zum Magenbypass machbar und sicher war. Die meisten dieser Revisionen wurden jedoch ein paar Jahre nach der ursprünglichen bariatrischen Operation mit einer völlig anderen Konfiguration (nicht geteilter horizontaler Beutel mit einer Schlaufen-Gastrojejunostomie) durchgeführt als die moderne RYGB heutzutage durchgeführt wird. Daher ist die Ergebnisanalyse dieser Reihen nicht auf den heutigen Kontext übertragbar.

Aufgrund der langen Intervallzeit zwischen der JIB und der Revisionsoperation ist die Darmanpassung maximal, was zu einer deutlichen Diskrepanz im Lumendurchmesser und in der Darmdicke zwischen den funktionellen und defunktionalisierten Darmabschnitten führt. So sind in der Literatur unterschiedliche Ansätze beschrieben worden, um mit weitergehenden Darmveränderungen umzugehen.

Basierend auf Cannova et al. Bericht, in dem die Platzierung eines Darmverweilkatheters im ausgeschlossenen Darmglied beschrieben wurde, Dallal et al. mit einem minimal-invasiven Ansatz wurde eine enterale Ernährungsunterstützung im defunktionalisierten Darmglied etabliert, um seine Atrophie rückgängig zu machen. Nach einem dreimonatigen Zeitraum mit ausführlicher Beratung zur Umstellung auf ein RYGB entschied sich der Patient für eine einfache Umkehrung.

Eine weitere stufenweise Option zur Überarbeitung des JIB ist wie folgt. Zunächst wird der JIB demontiert und die normale gastrointestinale Kontinuität wiederhergestellt. Nachdem der zunächst umgangene und verkümmerte Dünndarm seine Funktion wiedererlangt und die Darmatrophie teilweise aufgehoben ist, wird die zweite Stufe (Gewichtsverlustverfahren) durchgeführt, damit der Gewichtsverlust beibehalten oder erreicht werden kann.

Die beiden in der Literatur beschriebenen akzeptierten Revisionsverfahren für fehlgeschlagene JIB sind hauptsächlich das einstellbare Magenband (AGB) und der Magenbypass. Im Jahr 2000 haben O’Brien et al. berichteten über eine Reihe von 50 Revisionen des verstellbaren Magenbandes. Als primäres bariatrisches Verfahren hatten zwei Patienten eine JIB. Eine einstufige offene Revision wurde durchgeführt, ohne dass eine spezifische Subset-Ergebnisanalyse bereitgestellt wurde.

1993 berichteten Behrns et al. berichteten über die Ergebnisanalyse von 61 offenen sortierten Revisionsoperationen, von denen 14 eine JIB hatten. Die Indikation für diese Untergruppe war aufgrund schwerer metabolischer Komplikationen mit einem mittleren BMI vor der Revision von 34,2 Kilogramm pro Quadratmeter. Neun Patienten wurden auf VBG und fünf Patienten auf ein ungeteiltes, vertikales RYGB revidiert. Der prozentuale Gewichtsverlust dieser fünf Patienten betrug 49,5 Prozent (die gesamte Nachbeobachtungszeit betrug 23 Monate) mit einer 67-prozentigen Unzufriedenheitsrate mit ihrem neuen Lebensstil aufgrund der Änderung der Essgewohnheiten, die durch den Wechsel von einer vollwertigen Mahlzeit zu einer eingeschränkten Diät verursacht wurde .

1996 haben Owens et al. berichteten über die offene chirurgische Revision von 75 Patienten, von denen 23 Patienten eine JIB als primären Eingriff hatten. Eine spezifische Subgruppenanalyse wurde nicht bereitgestellt. Im Jahr 2005 haben Khaitan et al. berichteten von 37 Patienten, die 39 bariatrischen Revisionen unterzogen wurden, entweder offen oder laparoskopisch. Ursprünglich hatten fünf einen JI-Bypass, von dem zwei anfänglich laparoskopisch angegangen wurden. Eine spezifische Subgruppenanalyse wurde jedoch nicht bereitgestellt.

Zusammenfassend gibt es nur zwei Manuskripte, die Fälle einer versuchten laparoskopischen Umwandlung von JIB in RYGB mit seiner modernen anatomischen Konstruktion beschreiben. Ein einstufiges Verfahren wurde jedoch bisher nicht erreicht. Daher wurden auch bei diesem Ansatz keine Ergebnisse dokumentiert. Mit dieser Studie werden wir unser Wissen über bariatrische Revisionschirurgie erweitern und über hervorragende Ergebnisse nach der Umstellung von einem vollständig malabsorptiven Verfahren auf ein meist restriktives Verfahren zur Gewichtsabnahme, dem Magenbypass, berichten, und obwohl JIB vor langer Zeit aufgegeben wurde, gibt es immer noch lebende Patienten mit Dieses Verfahren und bariatrische Chirurgen müssen sich der Nebenwirkungen und minimalinvasiven Strategien für die Behandlung dieser hochkomplexen Patienten bewusst sein.