Laparoskopisk revision av Jejunoileal Bypass till Gastric Bypass (JIB-to-RYGB)

Epidemin av övervikt och fetma i USA tillsammans med dess komorbiditeter fortsätter att expandera. Bariatrisk kirurgi har visat sig vara den mest effektiva och varaktiga metoden för att kontrollera svår fetma och dess komorbiditeter. Till exempel försvann typ 2-diabetes mellitus helt hos 76,8 procent, systemisk arteriell hypertoni hos 61,7 procent, dyslipidemi förbättrades hos 70 procent och obstruktivt sömnapné-hypopnésyndrom försvann hos 85,7 procent. Dessutom ökar bariatrisk kirurgi den förväntade livslängden (89 procent) och minskar den totala dödligheten (30 till 40 procent), särskilt dödsfall från diabetes, hjärtsjukdomar och cancer. Slutligen kompenserade preliminära bevis om nedströmsbesparingar i samband med bariatrisk kirurgi de initiala kostnaderna på 2 till 4 år8.

Sedan 1998 har det skett en avsevärt progressiv ökning av bariatrisk kirurgi. År 2005 rapporterade American Society of Metabolic and Bariatric Surgery "ASMBS" att 81 procent av bariatriska ingrepp behandlades laparoskopiskt. 205 000 personer, 2007, genomgick bariatrisk operation i USA, varifrån cirka 80 procent av dessa var Gastric Bypass. Dessutom finns det en bristande överensstämmelse mellan behörighet och mottagande av bariatrisk kirurgi med bara mindre än 1 procent av den berättigade befolkningen som behandlas för sjuklig fetma genom bariatrisk kirurgi. Tillsammans med det ökande antalet elektiva primära viktminskningsprocedurer kan upp till 20 procent av patienter efter RYGB inte upprätthålla sin viktminskning längre än 2 till 3 år efter den primära bariatriska proceduren. Således kommer revisionskirurgi för dålig viktminskning och omoperationer för tekniska eller mekaniska komplikationer att öka på ett parallellt sätt.

Oavsett om det var en effektiv behandling av sjuklig fetma, övergavs JIB i början av 80-talet mest på grund av dess metabola och näringsmässiga komplikationer. Flera patienter som genomgick denna procedur för mer än två decennier sedan lever fortfarande. Noggrann uppföljning, även hos asymtomatiska patienter, är nödvändig efter JIB eftersom de kan uppvisa icke-reversibla komplikationer.

Som med alla bariatriska ingrepp är viktåtergång, otillräcklig initial viktminskning och sena komplikationer eller en kombination av dem de mest allmänt accepterade indikationerna för att genomgå revisionell bariatrisk operation. Specifikt kan JIB-relaterade sena komplikationer godtyckligt kategoriseras i "malabsorption och undernäring" och "bakteriellt överväxtsyndrom". De förra kan uppvisa steatorré, elektrolyt (K, Ca, P, Mg) och obalans i syrabas (hyperkloremisk metabol acidos), fettlösliga (A, D, E, K) och vattenlösliga (B1, B12 och folat) vitaminbrister, och proteinkalori undernäring "PCM". "The bacterial overgrowth syndrome" orsakar en mängd olika komplikationer såsom gasuppblåst syndrom, illaluktande flatulens, återkommande migrerande polyartralgi och nekrotiserande hudskador. Andra sena icke-metaboliska komplikationer relaterade till den bypassade tarmen inkluderar intussusception, pseudo-obstruktion och bypass-enteropati.

"PCM" behandlas snabbt och effektivt med parenteralt näringsstöd. Dietoptimering med konsumtion av protein med högt biologiskt värde (90 g per dag) och ett totalt kaloriintag anpassat till ideal kroppsvikt kan minska svårighetsgraden av malabsorptionssyndromet och eller förhindra att det återkommer.

Övergående upplösning av de flesta symtom orsakade av det bakteriella överväxtsyndromet åstadkommes genom administrering, i uppdelade doser, av oralt tetracyklin (2,0 g per dag), amoxicillin-klavulanat (1 till 1,7 g per dag), klindamycin (0,9 till 1,8 g per dag). dag), och metronidazol (1 till 1,5 g per dag) bland andra. Snabb symptomatisk förbättring observeras, men med tiden blir organismer resistenta mot den systemiska absorptionen av antibiotika, vilket upphör fördelen med denna terapi. Dessutom kan biverkningar inklusive superinfektioner som pseudomembranös kolit uppträda. Lokal instillation av antibiotika genom en intestinal inneboende kateter placerad i den uteslutna tarmdelen har beskrivits.

När JIB-relaterade komplikationer uppträder som svårlösta, svåra eller återkommande, krävs kirurgisk ingrepp. Lever, antingen akut leversvikt eller cirros, (sekundärt till "PCM" och bakteriellt överväxtsyndrom) och njure, antingen tubulointerstitiell nefropati eller renoureteral litiasis, (sekundär till enterisk hyperoxaluri och volymutarmning) dysfunktion är de vanligast beskrivna dödskomplikationerna. Men efter att lever- (cirros) och njursjukdomar i slutstadiet har fastställts krävs god bedömning för att bedöma risknytta-algoritmen för operativ intervention, eftersom dessa tillstånd är irreversibla.

I USA var den mest populära typen av tarmbypass som utfördes den så kallade "14 plus 4" med en jejunoileostomi från ena sidan, en 14 tum biliopankreatisk lem med en 4 tum gemensam kanal. På grund av dålig viktminskning utförde vissa kirurger en änd-till-änd jejunoileostomi för att undvika chyme till reflux i den defunktionaliserade extremiteten; Genom en ileokolostomi dränerades den defunktionaliserade jejunoileala lemmen in i blindtarmen eller sigmoid tjocktarmen.

Öppen reversering eller konvertering till gastric bypass har visat sig vara effektiva procedurer med definierade komplikationer. Sedan 60-talet hade Payne, DeWind och Commons redan visat att borttagning och återställande av den gastrointestinala kontinuiteten är en effektiv strategi för att lösa de metabola komplikationerna. Däremot är återfall av fetma tillsammans med dess komorbiditeter regeln.

Serier från 70- och 80-talen antydde att en öppen revision av JIB till gastric bypass i ett skede var genomförbart och säkert. De flesta av dessa revisioner utfördes dock ett par år efter den ursprungliga bariatriska operationen med en helt annan konfiguration (icke uppdelad horisontell påse med en slinga gastrojejunostomi) från hur modern RYGB utförs i dessa dagar. Följaktligen är resultatanalys av dessa serier inte överförbar i dagens sammanhang.

På grund av det långa intervallet mellan JIB och revisionsoperationen är tarmanpassningen maximal vilket orsakar en markant avvikelse i lumendiameter och tarmtjocklek mellan de funktionella och defunktionaliserade tarmsegmenten. Således har olika tillvägagångssätt beskrivits i litteraturen för att hantera mer omfattande tarmförändringar.

Baserat på Cannova et al. rapport i vilken beskrev placeringen av en intestinal inneboende kateter i den uteslutna tarmdelen, Dallal et al. med ett minimalt invasivt tillvägagångssätt etablerade enteralt näringsstöd i den defunktionaliserade tarmdelen, för att återställa dess atrofi. Efter en tre månaders period med omfattande rådgivning för att genomgå konvertering till en RYGB, bestämde sig patienten för att bara vända sig.

Ett annat stegvis alternativ för att revidera JIB är följande. Inledningsvis demonteras JIB och den normala gastrointestinala kontinuiteten återställs. Efter att den initialt förbikopplade och atrofierade tunntarmen återfår sin funktion och tarmatrofin delvis har vänts, utförs det andra steget (viktminskningsprocedur), så viktminskning kan bibehållas eller uppnås.

De två accepterade revisionsprocedurerna som beskrivs i litteraturen för misslyckad JIB är huvudsakligen justerbar gastric banding (AGB) och gastric bypass. År 2000, O'Brien et al. rapporterade en serie av 50 revideringar av justerbar gastric banding. Som den primära bariatriska proceduren hade två patienter en JIB. En öppen revision i ett steg utfördes utan att tillhandahålla specifik delmängdsresultatanalys.

År 1993, Behrns et al. rapporterade resultatanalysen av 61 öppna olika revisionsoperationer varav 14 hade en JIB. Indikationen för denna undergrupp berodde på allvarliga metaboliska komplikationer med ett pre-revisionellt medel-BMI på 34,2 kg per kvadratmeter. Nio patienter reviderades till VBG och fem patienter till en icke-delad, vertikal RYGB. Den procentuella överviktsminskningen för dessa fem patienter var 49,5 procent (övergripande uppföljning var 23 månader) med en frekvens på 67 procent av missnöje med sin nya livsstil på grund av förändringen i ätmönster orsakade av att byta från en fullstor måltid till en begränsad diet .

1996, Owens et al. rapporterade den öppna kirurgiska revisionen av 75 patienter varav 23 patienter hade en JIB som sitt primära ingrepp. Specifik undergruppsanalys lämnades inte. År 2005, khaitan et al. rapporterade 37 patienter som genomgick 39 bariatriska revisioner, antingen öppna eller laparoskopiska. Ursprungligen hade fem en JI-bypass från vilken två initialt närmades laparoskopiskt. Någon specifik undergruppsanalys tillhandahölls dock inte.

Sammanfattningsvis finns det bara två manuskript som rapporterar fall av försök till laparoskopisk konvertering av JIB till RYGB med dess moderna anatomiska konstruktion. Ett förfarande i ett steg har dock inte uppnåtts i dagsläget. Därför har inga resultat med detta tillvägagångssätt också dokumenterats. Med denna studie kommer vi att förbättra vår kunskap om revisionsbariatrisk kirurgi och rapportera utmärkta resultat efter konvertering från ett helt malabsorptivt ingrepp till ett mestadels restriktivt viktminskningsförfarande, gastric bypass och även om JIB övergavs för länge sedan, finns det fortfarande levande patienter med denna procedur och bariatriska kirurger måste vara medvetna om biverkningar och minimalt invasiva strategier för hanteringen av dessa mycket komplexa patienter.