Laparoskopická revize jejunoileálního bypassu na bypass žaludku (JIB-to-RYGB)

Epidemie nadváhy a obezity ve Spojených státech amerických spolu s jejími komorbiditami se stále rozšiřuje. Bariatrická chirurgie se ukázala jako nejúčinnější a nejtrvalejší metoda kontroly těžké obezity a jejích komorbidit. Například diabetes mellitus 2. typu byl zcela vyléčen v 76,8 procenta, systémová arteriální hypertenze byla vyřešena v 61,7 procenta, dyslipidémie se zlepšila v 70 procentech a syndrom obstrukční spánkové apnoe hypopnoe byl vyřešen v 85,7 procenta. Bariatrická chirurgie navíc výrazně prodlužuje očekávanou délku života (89 procent) a snižuje celkovou úmrtnost (30 až 40 procent), zejména úmrtí na cukrovku, srdeční choroby a rakovinu. A konečně, předběžné důkazy o následných úsporách spojených s bariatrickou chirurgií kompenzují počáteční náklady za 2 až 4 roky8.

Od roku 1998 došlo k podstatně progresivnímu nárůstu bariatrické chirurgie. V roce 2005 Americká společnost pro metabolickou a bariatrickou chirurgii „ASMBS“ uvedla, že 81 procent bariatrických procedur bylo prováděno laparoskopicky. 205 000 lidí podstoupilo v roce 2007 bariatrickou operaci ve Spojených státech, z nichž přibližně 80 procent byl bypass žaludku. Kromě toho existuje nesoulad mezi způsobilostí a přijetím bariatrické operace, přičemž pouze méně než 1 procento způsobilé populace je léčeno pro morbidní obezitu prostřednictvím bariatrické chirurgie. Spolu s rostoucím počtem elektivních primárních procedur snižování hmotnosti až 20 procent pacientů po RYGB nemůže udržet svůj úbytek hmotnosti déle než 2 až 3 roky po primárním bariatrickém výkonu. Paralelně tak porostou revizní operace pro špatné hubnutí a reoperace pro technické či mechanické komplikace.

Bez ohledu na to, že jde o účinnou léčbu morbidní obezity, byl JIB na počátku 80. let opuštěn především kvůli metabolickým a nutričním komplikacím. Mnoho pacientů, kteří podstoupili tento postup před více než dvěma desetiletími, stále žije. Po JIB je nutné pečlivé sledování, a to i u asymptomatických pacientů, protože se mohou projevit nevratnými komplikacemi.

Jako u každého bariatrického výkonu jsou nejčastěji přijímanými indikacemi k provedení revizní bariatrické operace opětovný nárůst hmotnosti, neadekvátní počáteční úbytek hmotnosti a pozdní komplikace nebo jejich kombinace. Konkrétně pozdní komplikace související s JIB lze libovolně kategorizovat do „malabsorpce a malnutrice“ a „syndromu bakteriálního přerůstání“. První se může vyskytovat steatorea, nerovnováha elektrolytů (K, Ca, P, Mg) a acidobazická nerovnováha (hyperchloremická metabolická acidóza), v tucích rozpustných (A, D, E, K) a ve vodě rozpustných (B1, B12 a folát) vitaminů, a proteinová kalorická podvýživa "PCM". "Syndrom bakteriálního přerůstání" způsobuje řadu komplikací, jako je syndrom plynatosti, páchnoucí plynatost, opakující se migrační polyartralgie a nekrotizující kožní léze. Mezi další pozdní nemetabolické komplikace související s bypassem střev patří intususcepce, pseudoobstrukce a bypassová enteropatie.

"PCM" se rychle a účinně léčí parenterální nutriční podporou. Optimalizace stravy s konzumací vysoce biologicky hodnotných bílkovin (90 g denně) a celkovým příjmem kalorií upraveným na ideální tělesnou hmotnost může snížit závažnost malabsorpčního syndromu nebo zabránit jeho opakování.

Přechodného ústupu většiny symptomů způsobených syndromem přerůstání bakterií je dosaženo podáváním v rozdělených dávkách perorálního tetracyklinu (2,0 g denně), amoxicilinu-klavulanátu (1 až 1,7 g denně), klindamycinu (0,9 až 1,8 g denně). den) a mimo jiné metronidazol (1 až 1,5 g denně). Je pozorováno rychlé symptomatické zlepšení, avšak v průběhu času se organismy stávají rezistentními na systémovou absorpci antibiotik a přestávají být přínosem této terapie. Kromě toho se mohou objevit vedlejší účinky včetně superinfekcí, jako je pseudomembranózní kolitida. Byla popsána lokální instilace antibiotika přes střevní katétr umístěný do vyloučené střevní končetiny.

Pokud se komplikace související s JIB projevují jako nezvladatelné, závažné nebo recidivující, je nutný chirurgický zákrok. Nejčastěji popisovanými komplikacemi vedoucími k úmrtí jsou jaterní, buď akutní jaterní selhání nebo cirhóza (sekundární po „PCM“ a syndromu bakteriálního přerůstání) a ledviny, buď tubulointersticiální nefropatie nebo renoureterální litiáza, (sekundární po enterické hyperoxalurii a depleci objemu). Po zjištění konečného stádia onemocnění jater (cirhóza) a ledvin je však zapotřebí dobrý úsudek pro posouzení algoritmu rizika a přínosu pro operační zákrok, protože tyto stavy jsou nevratné.

Ve Spojených státech byl nejoblíbenějším typem intestinálního bypassu tzv. „14 plus 4“ s end-to-side jejunoileostomií, biliopankreatickou končetinou o délce 14 palců se společným kanálem o délce 4 palce. Kvůli špatnému úbytku hmotnosti někteří chirurgové prováděli end-to-end jejunoileostomii, aby se vyhnuli refluxu chymu do defunkční končetiny; Prostřednictvím ileokolostomie byla defunkční jejunoileální končetina drénována do céka nebo sigmoidálního tračníku.

Otevřená reverze nebo konverze na gastrický bypass se ukázaly jako efektivní postupy s definovanými komplikacemi. Payne, DeWind a Commons již od 60. let prokázali, že odstranění a restituce gastrointestinální kontinuity je účinnou strategií k řešení metabolických komplikací. Recidiva obezity spolu s jejími komorbiditami je však pravidlem.

Série ze 70. a 80. let naznačovaly, že jednostupňová otevřená revize JIB na bypass žaludku byla proveditelná a bezpečná. Většina těchto revizí však byla provedena pár let po původní bariatrické operaci se zcela odlišnou konfigurací (nedělený horizontální vak se smyčkovou gastrojejunostomií), než jak se dnes moderní RYGB provádí. Analýza výsledků těchto řad je proto v dnešním kontextu nepřenosná.

Vzhledem k dlouhému intervalu mezi JIB a revizní operací je adaptace střeva maximální, což způsobuje značnou nesrovnalost v průměru lumen a tloušťce střeva mezi funkčními a defunkčními segmenty střeva. V literatuře byly tedy popsány různé přístupy k řešení rozsáhlejších střevních změn.

Na základě Cannova et al. zpráva, ve které popisuje umístění intestinálního katétru do vyloučené střevní končetiny, Dallal et al. s minimálně invazivním přístupem zavedla enterální nutriční podporu v defunkční střevní končetině, aby se vrátila její atrofie. Po tříměsíčním období s rozsáhlým poradenstvím, aby podstoupil konverzi na RYGB, se pacient rozhodl prostě zvrátit.

Další postupná možnost revize JIB je následující. Zpočátku je JIB demontován a obnovena normální gastrointestinální kontinuita. Poté, co původně bypassované a atrofované tenké střevo znovu získá svou funkci a atrofie střeva je částečně převrácena, je provedena druhá fáze (procedura hubnutí), takže lze úbytek hmotnosti udržet nebo dosáhnout.

Dva akceptované revizní postupy popsané v literatuře pro selhání JIB jsou hlavně nastavitelná bandáž žaludku (AGB) a bypass žaludku. V roce 2000 O'Brien a kol. ohlásil sérii 50 revizí nastavitelné bandáže žaludku. Jako primární bariatrický výkon měli dva pacienti JIB. Byla provedena jednostupňová otevřená revize bez poskytnutí konkrétní analýzy výsledku podskupiny.

V roce 1993 Behrns a kol. uvedli analýzu výsledků 61 otevřených nejrůznějších revizních operací, z nichž 14 mělo JIB. Indikace pro tuto podskupinu byla způsobena závažnými metabolickými komplikacemi s průměrným BMI před revizí 34,2 kilogramů na metr čtvereční. Devět pacientů bylo revidováno na VBG a pět pacientů na nerozdělený vertikální RYGB. Procento nadměrného úbytku hmotnosti u těchto pěti pacientů bylo 49,5 procenta (celková doba sledování byla 23 měsíců) s 67% mírou nespokojenosti s jejich novým životním stylem kvůli změně stravovacích návyků způsobených přechodem z plného jídla na omezenou dietu. .

V roce 1996 Owens a kol. uvedli otevřenou chirurgickou revizi 75 pacientů, z nichž 23 pacientů mělo jako primární výkon JIB. Specifická analýza podskupin nebyla poskytnuta. V roce 2005 Khaitan a spol. uvedli 37 pacientů, kteří podstoupili 39 bariatrických revizí, otevřených nebo laparoskopických. Původně mělo pět JI bypass, ze kterého se ke dvěma zpočátku přistupovalo laparoskopicky. Konkrétní analýza podskupin však nebyla poskytnuta.

Stručně řečeno, existují pouze dva rukopisy popisující případy pokusu o laparoskopickou konverzi JIB na RYGB s jeho moderní anatomickou konstrukcí. Jednostupňového postupu však dosud nebylo dosaženo. Proto také nebyly zdokumentovány žádné výsledky s tímto přístupem. Touto studií rozšíříme naše znalosti o revizní bariatrické chirurgii a uvedeme vynikající výsledky po přechodu z plně malabsorpčního výkonu na většinou restriktivní postup hubnutí, žaludeční bypass a přestože byl JIB již dávno opuštěn, stále existují žijící pacienti s tento postup a bariatričtí chirurgové si musí být vědomi vedlejších účinků a minimálně invazivních strategií pro léčbu těchto vysoce komplexních pacientů.