生体肝移植中のバイスペクトルインデックスモニターの検証

2007年から2010年にかけてマンスーラ大学肝移植プログラムで生体肝移植を受けた、肝硬変による重度肝機能障害（チャイルド・ピュー・クラスC）の20～50歳の米国麻酔科学会の身体クラスIII～IVの患者42名が含まれた。この前向き観察研究は、地元の倫理委員会の承認とすべての参加者からの書面による同意を得た後に行われます。 肝硬変の病因は、すべての患者において C 型肝炎、バッドキアリ症候群、肝細胞癌、および自己免疫でした。

麻酔技術はすべての患者に対して標準化されました。 すべての患者は術前にパントプラゾール 40 mg を静脈内投与されました。 患者は、3 誘導心電図検査、パルスオキシメータ、および非侵襲的血圧によってモニタリングされました。 BIS 記録電極 (Aspect Medical Systems. Ｉｎｃ．、Ｏｎｅ Ｕｐｌａｎｄ Ｒｏａｄ、Ｎｏｒｗｏｏｄ、ＭＡ ０２０６２ ＵＳＡ）を、製造業者の推奨に従って各患者の額に適用した。 BIS モニターは不透明シートでマスクされ、全身麻酔導入前に BIS データが記録され、その後手順全体を通じて継続されました。 BIS モニターから得られたすべての情報は、オフライン分析のためにコンピューターに継続的にダウンロードされました。 患者の管理は BIS 測定値の変化に基づいて行われませんでした。 麻酔導入前に、すべての患者に 1 ～ 2 mg のミダゾラムの静脈内投与が前投与されました。

患者のデータの収集と分析には関与していない独立した麻酔科医が周術期の麻酔管理を担当しました。 事前酸素化後、リドカイン 0.75 mg/kg、プロポフォール 1.5 ～ 2.0 で麻酔を導入しました。 mg/kg、フェンタニル 2μg/kg。 尺骨神経の４連（ＴＯＦ）刺激における最初の反応を抑制するために、ロクロニウム１〜１．２ｍｇ／ｋｇが投与された。 気管挿管後、動脈血の二酸化炭素圧を 35 ～ 45 mm Hg に維持するために、吸気酸素分率 (FiO2) 0.4 で肺を換気し、呼気終末二酸化炭素とセボフルラン濃度をモニタリングし、動脈圧を直接監視しました。橈骨動脈カテーテルと鼓膜温度測定を実施した。

7.5 Fr 連続熱希釈光ファイバー肺動脈カテーテル (CCO/SvO2) Edwards Life Science、米国カリフォルニア州アーバイン) を、波形と透視ガイドを使用して右内頸静脈を通って右肺動脈まで浮遊させ、オングストローム AS5 モニターを使用して心拍出量を測定しました。 (Datex - Ohmeda AS5、Microvitec Display LTD、Bolling Road、ブラッドフォード、英国)。 最終的な位置は、PAOP が肺動脈拡張期圧 (PADP) より低い場合、蛍光透視検査によって確認されました。

麻酔は、0.5～1.5の最小肺胞濃度（MAC）のセボフルランと平均動脈血圧（MAP）と心拍数（HR）を20以内に維持するように滴定されたフェンタニルの連続静脈内注入（1～3μg/kg/h）で維持した。ベースライン値の %。 ロクロニウム 0.1-0.3 mg/kg/h は、TOF における 2 番目の単収縮の抑制を維持するために使用されました。

著者らのプロトコールに従って、温かい液体と血液製剤の静脈内注入と水を満たした温熱マットレスを使用して正常体温を維持しました。 液体ボーラスは、5% ヒドロキシエチルスターチ 130/0.4 の 250 ml アリコートで与えられました。 CVP および/または PAOP を 5 ～ 7 mm Hg に維持し、ストローク ボリューム (SV) をベースライン値の 20% 以内に維持するために、必要に応じて (Voluven® 6%、Fresenius Kabi、バート ホンブルグ、ドイツ) を使用します。 低アルブミン血症を治療するために、必要に応じてアルブミン 5% が投与されました。 ヘモグロビンレベル≧7 g/dLを維持するために、臨床的に示されているように、セルセーバーからの回収血液および濃厚赤血球の輸血が実施された。 術中の電解質レベルおよび酸塩基バランスの変化は定期的に監視され、必要に応じて治療されました。 血行力学的制御は、著者のセンタープロトコルに従って標準化されました。 低血圧 (MAP は平均ベースラインから 20% 未満減少、SVR は 600 dyne.sec-1.cm-5 未満) 必要に応じて、輸液、エフェドリン 5 mg、またはエピネフリン 5 μg のボーラス投与で治療されました。 ノルエピネフリン注入は、SVR が低い持続性低血圧に対して使用されました。 MAPが70mmHg以上、CVPおよび/またはPAOPが7mmHg以上、心拍出量が4.0L.min-1未満の場合、ドブタミンまたはエピネフリン注入を投与した。 高血圧（MAPが平均ベースラインから20％を超えて増加）は、麻酔を強化し、ニトログリセリン0.05 mgまたはラベタロール20 mgをボーラス投与することで治療されました。 頻脈（HR > ベースライン値から20％）は、エスモロール20 mgのボーラス投与で治療されました。

すべての手術は同じ外科医によってピギーバック技術を使用して行われました。 門脈クランプ後、フェンタニルとロクロニウムの注入速度は約 50% 減少しました。 腹膜閉鎖後、フェンタニルおよびロクロニウムの注入は中止された。 皮膚閉鎖の完了後、セボフルランを中止した。 患者は手術直後にICUに移送され、挿管され、必要に応じてフェンタニル0.5μg/kgのレスキューボーラス投与により術後の鎮痛が達成された。

抜管基準には、協調性、覚醒度、四連比 ≥ 0.9、1 回換気量 > 5 mL/kg の自発呼吸、呼吸数 > 10 および < 28 呼吸/分、最大吸気圧 ≤ -20 cm H2O、安定した血行動態、最小限の出血、中核温度 > 35.5°C、尿量 > 0.5 mL/Kg/h、動脈血二酸化炭素圧 ≤ 45 mm Hg、動脈血酸素分圧 > 100 mm Hg、および FiO2 < 50%。

術後 2 日目、患者は標準的な面接を使用して 3 つの簡単な質問をすることにより、周術期の意識と回想について尋ねられました。「寝る前に最後に覚えていたことは何ですか?」 目が覚めて最初に起こったことは何ですか? 眠っている間に夢を見たり何か他の経験はありましたか？」 患者の管理には関与していない別の研究者が、保存されていた患者のデータを収集した。 術前のMELDスコア、温虚血および無肝相の期間、術中失血およびフェンタニル摂取量を収集した。 BIS、Et-Sevo、心拍数 (HR)、MAP、CVP、MPAP、CO、PAOP、SVR、PVR、深部体温、pH、PaCO2、PaO2、SaO2 SvO2、およびPvO2 は、肝切開期、無肝期、肝新生期、および外科的閉鎖中に記録されました。 術後の総ビリルビン、アルブミンレベル、肝酵素（AST、ALT、GGT、およびアルカリホスファターゼ）、PT、第 V 因子および第 VII 因子、抜管までの時間、ICU および入院期間、神経学的合併症、脳症、および 3 か月死亡率が記録されました。 。

データは、コルモゴロフ-スミルノフ検定を使用して正規性について検定されました。 反復測定分散分析は、異なる時点での患者データの連続的な変化の分析に使用されました。 カテゴリデータにはフィッシャーの直接確率検定が使用されました。 BIS 測定値の仮定された独立予測因子には、年齢、性別、MELD スコア、手術期間と温虚血の期間、Et-Sevo、術中血行動態の平均、体温、酸素化および酸塩基変数、術中失血およびフェンタニル消費量が含まれ、有意水準 P < 0.05 に設定されたエントリと保持、および P ≥ 0.1 に設定された除去を使用して、重回帰モデルに段階的に変換します。 さらに、多変量ロジスティック回帰分析を行って、BIS 値と失血、気管抜管までの時間、術後の肝機能と凝固変数、ICU 在院期間、および 3 か月死亡率との相関関係を特定しました。

肝移植後の生存率を予測する際の BIS の精度を評価するために、生存転帰を予測する際の手術のさまざまな段階での BIS 測定値のパフォーマンス特性を記述する受信者動作特性 (ROC) 曲線が作成されました。 ROC 面積 1.0 は理想的なモデルの特徴ですが、面積 0.5 は診断価値のないモデルを示します。 最高の診断感度と特異度を備えた死亡率のカットオフ値は、ROC 曲線分析から導出されました。 加重なしの精度 ((感度 + 特異度) / 2) も報告されました。

研究対象となった患者は、転帰変数に基づいて生存者 (n = 32) と非生存者 (n = 10) のサブグループにさらに分類されました。 独立した Student-t-test および Mann Whitney 検定を必要に応じて使用しました。 データは、平均 (標準偏差)、数値 (%)、または中央値 [範囲] として表されました。 P < 0.05 の値は統計的有意性を表すとみなされました。