Validierung des Bispektralindexmonitors während der Lebertransplantation eines Lebendspenders

Eingeschlossen wurden 42 Patienten der Körperklasse III–IV der American Society of Anaesthesiologists im Alter von 20–50 Jahren mit schwerer Leberfunktionsstörung (Child-Pugh-Klasse C) aufgrund einer Leberzirrhose, die sich im Rahmen des Lebertransplantationsprogramms der Universität Mansoura von 2007 bis 2010 einer Lebendspende-Lebertransplantation unterzogen in dieser prospektiven Beobachtungsstudie nach Erhalt der Genehmigung der örtlichen Ethikkommission und einer informierten schriftlichen Zustimmung aller Teilnehmer. Die Ätiologie der Leberzirrhose war bei allen Patienten Hepatitis C, Budd-Chiari-Syndrom, hepatozelluläres Karzinom und Autoimmunerkrankung.

Die Anästhesietechnik wurde für alle Patienten standardisiert. Alle Patienten erhielten präoperativ intravenös 40 mg Pantoprazol. Die Patienten wurden mit drei Ableitungen Elektrokardiographie, Pulsoximeter und nichtinvasiver Blutdruckmessung überwacht. BIS-Aufzeichnungselektroden (Aspect Medical Systems. Inc., One Upland Road, Norwood, MA 02062 USA) wurden gemäß den Empfehlungen des Herstellers auf die Stirn jedes Patienten aufgetragen. Der BIS-Monitor wurde mit einer undurchsichtigen Folie abgedeckt und die BIS-Daten wurden vor Einleitung der Vollnarkose aufgezeichnet und dann während des gesamten Eingriffs fortgesetzt. Alle vom BIS-Monitor erhaltenen Informationen wurden zur Offline-Analyse kontinuierlich auf einen Computer heruntergeladen. Die Behandlung des Patienten orientierte sich nicht an den Veränderungen der BIS-Werte. Vor Einleitung der Anästhesie erhielten alle Patienten eine Prämedikation mit 1–2 mg intravenösem Midazolam.

Unabhängige Anästhesisten, die nicht an der Erhebung und Analyse der Patientendaten beteiligt waren, übernahmen das perioperative Anästhesiemanagement. Nach der Präoxygenierung wurde eine Anästhesie mit 0,75 mg/kg Lidocain und 1,5–2,0 Propofol eingeleitet mg/kg und Fentanyl 2µg/kg. Rocuronium 1-1,2 mg/kg wurde verabreicht, um die erste Reaktion auf die Train-of-Four-Stimulation (TOF) des Nervus ulnaris zu unterdrücken. Nach der trachealen Intubation wurden die Lungen mit einem eingeatmeten Sauerstoffanteil (FiO2) von 0,4 beatmet, um einen arteriellen Kohlendioxiddruck bei 35–45 mm Hg aufrechtzuerhalten und die endexspiratorische Kohlendioxid- und Sevoflurankonzentration zu überwachen sowie eine direkte arterielle Drucküberwachung durch a Es wurden ein Radialarterienkatheter und eine Trommelfelltemperatur durchgeführt.

Ein faseroptischer Pulmonalarterienkatheter (CCO/SvO2) mit kontinuierlicher Thermodilution von 7,5 Fr (Edwards Life Science, Irvine, CA, USA) wurde unter Verwendung von Wellenform und fluoroskopischer Führung durch die rechte Vena jugularis interna zur rechten Pulmonalarterie geführt, um das Herzzeitvolumen mit dem Angstrom AS5 Monitor zu messen (Datex – Ohmeda AS5, Microvitec Display LTD, Bolling Road, Bradford, UK). Die endgültige Position wurde durch Fluoroskopie bestätigt und wenn der PAOP unter dem diastolischen Druck der Lungenarterie (PADP) lag.

Die Anästhesie wurde mit einer minimalen alveolären Konzentration (MAC) von Sevofluran von 0,5–1,5 und einer kontinuierlichen intravenösen Infusion von Fentanyl (1–3 µg/kg/h) aufrechterhalten, titriert, um den mittleren arteriellen Blutdruck (MAP) und die Herzfrequenz (HR) innerhalb von 20 zu halten % ihrer Grundwerte. Rocuronium 0,1-0,3 mg/kg/h wurde verwendet, um die Unterdrückung des zweiten Zuckens im TOF aufrechtzuerhalten.

Die Normothermie wurde durch intravenöse Infusionen warmer Flüssigkeit und Blutprodukte und eine mit Wasser gefüllte Thermomatratze gemäß dem Protokoll der Autoren aufrechterhalten. Flüssigkeitsboli wurden in 250-ml-Aliquoten von entweder 5 % Hydroxyethylstärke 130/0,4 verabreicht (Voluven® 6 %, Fresenius Kabi, Bad Hombourg, Deutschland) nach Bedarf, um den CVP und/oder PAOP zwischen 5 und 7 mm Hg und das Schlagvolumen (SV) innerhalb von 20 % seines Ausgangswerts zu halten. Zur Behandlung von Hypoalbuminämie wurde nach Bedarf 5 % Albumin verabreicht. Die Transfusion von geborgenem Blut aus dem Zellsparer und gepackten roten Blutkörperchen wurde wie klinisch angezeigt verabreicht, um einen Hämoglobinspiegel von ≥7 g/dl aufrechtzuerhalten. Intraoperative Veränderungen des Elektrolytspiegels und des Säure-Basen-Gleichgewichts wurden regelmäßig überwacht und gegebenenfalls behandelt. Die hämodynamische Kontrolle wurde gemäß dem Zentrumsprotokoll der Autoren standardisiert. Hypotonie (MAP sank um < 20 % gegenüber dem mittleren Ausgangswert und SVR < 600 dyn.sec-1.cm-5) wurde je nach Bedarf mit Flüssigkeitsboli, 5 mg Ephedrin oder 5 µg Adrenalin behandelt. Bei anhaltender Hypotonie mit niedrigem SVR wurde eine Noradrenalin-Infusion eingesetzt. Eine Dobutamin- oder Adrenalininfusion wurde verabreicht, wenn der MAP ≥ 70 mm Hg, der CVP und/oder der PAOP ≥ 7 mm Hg betrug und das Herzzeitvolumen < 4,0 l/min betrug. Hypertonie (MAP stieg um > 20 % gegenüber dem mittleren Ausgangswert) wurde mit einer Vertiefung der Anästhesie, Bolusdosen von 0,05 mg Nitroglycerin oder 20 mg Labetalol behandelt. Tachykardie (HR > 20 % gegenüber den Ausgangswerten) wurde mit Bolusgaben von 20 mg Esmolol behandelt.

Alle Operationen wurden von denselben Chirurgen in der Huckepack-Technik durchgeführt. Nach der Abklemmung der Pfortader waren die Infusionsraten von Fentanyl und Rocuronium um etwa 50 % reduziert. Fentanyl- und Rocuronium-Infusionen wurden nach dem Verschluss des Peritoneums abgebrochen. Nach Abschluss des Hautverschlusses wurde die Behandlung mit Sevofluran abgesetzt. Die Patienten wurden unmittelbar nach der Operation auf die Intensivstation verlegt, während intubiert und bei Bedarf eine postoperative Analgesie mit Notfallboli von 0,5 µg/kg Fentanyl erreicht wurde.

Zu den Extubationskriterien gehörten Kooperation, Wachsamkeit, Train-of-Four-Verhältnis ≥ 0,9, Spontanatmung mit Atemzugvolumen > 5 ml/kg, Atemfrequenz > 10 und < 28 Atemzüge/Minute, maximaler Inspirationsdruck ≤ -20 cm H2O, stabile Hämodynamik, minimale Blutung, Kerntemperatur > 35,5 °C, Urinausstoß > 0,5 ml/kg/h, arterieller Kohlendioxiddruck ≤ 45 mm Hg, arterieller Sauerstoffdruck > 100 mm Hg und FiO2 < 50 %.

Am zweiten postoperativen Tag wurden die Patienten über das perioperative Bewusstsein und die Erinnerung befragt, indem drei einfache Fragen mittels Standardinterviews gestellt wurden: „Was war das Letzte, woran Sie sich erinnerten, bevor Sie schlafen gingen?“ Was ist das Erste, woran Sie sich beim Aufwachen erinnern? Haben Sie im Schlaf geträumt oder andere Erlebnisse gehabt?“ Ein anderer Prüfer, der nicht an der Patientenbetreuung beteiligt war, sammelte die gespeicherten Patientendaten. Der präoperative MELD-Score, die Dauer der warmen Ischämie und der anhepatischen Phase, der intraoperative Blutverlust und der Fentanylverbrauch wurden erfasst. Präoperativ (Basislinie) absolute Werte und intraoperative Durchschnittswerte für BIS, Et-Sevo, Herzfrequenz (HR), MAP, CVP, MPAP, CO, PAOP, SVR, PVR, Kerntemperatur, pH, PaCO2, PaO2, SaO2 SvO2 und PvO2 wurde während der Leberdissektion, der anhepatischen und neohepatischen Phase sowie während des chirurgischen Verschlusses aufgezeichnet. Postoperatives Gesamtbilirubin, Albuminspiegel, Leberenzyme (AST, ALT, GGT und alkalische Phosphatase), PT, Faktoren V und VII, Zeit bis zur Extubation, Intensiv- und Krankenhausaufenthaltsdauer, neurologische Komplikationen, Enzephalopathie und 3-Monats-Mortalität wurden aufgezeichnet .

Die Daten wurden mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test auf Normalität getestet. Die Varianzanalyse mit wiederholten Messungen wurde zur Analyse serieller Änderungen in den Patientendaten zu verschiedenen Zeitpunkten verwendet. Für kategoriale Daten wurde der exakte Fisher-Test verwendet. Zu den postulierten unabhängigen Prädiktoren der BIS-Werte gehörten Alter, Geschlecht, MELD-Score, Dauer der chirurgischen Phasen und Warmischämie, Et-Sevo, Durchschnitt der intraoperativen Hämodynamik-, Temperatur-, Sauerstoff- und Säure-Base-Variablen, intraoperativer Blutverlust und Fentanylverbrauch schrittweise in ein multiples Regressionsmodell, wobei Eintritt und Beibehaltung auf ein Signifikanzniveau von P < 0,05 und Entfernung auf P ≥ 0,1 eingestellt sind. Darüber hinaus wurde eine multivariate logistische Regression durchgeführt, um die Korrelationen zwischen BIS-Werten und Blutverlust, Zeit bis zur Trachealextubation, postoperativer Leberfunktion und Gerinnungsvariablen, Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und 3-Monats-Mortalität zu identifizieren.

Um die Genauigkeit von BIS bei der Vorhersage der Überlebensrate nach Lebertransplantation zu bewerten, wurden ROC-Kurven (Receiver Operating Characteristic) erstellt, um die Leistungsmerkmale der BIS-Messwerte während verschiedener Phasen der Operation bei der Vorhersage des Überlebensergebnisses zu beschreiben. Ein ROC-Bereich von 1,0 ist charakteristisch für ein ideales Modell, während ein Bereich von 0,5 auf ein Modell ohne diagnostischen Wert hinweist. Aus den ROC-Kurvenanalysen wurden Grenzwerte für die Mortalität mit der besten diagnostischen Sensitivität und Spezifität abgeleitet. Es wurde auch eine ungewichtete Genauigkeit ((Sensitivität + Spezifität) / 2) angegeben.

Die untersuchten Patienten wurden entsprechend ihrer Ergebnisvariablen weiter in die Untergruppen Überlebende (n = 32) und Nichtüberlebende (n = 10) eingeteilt. Gegebenenfalls wurden unabhängige Student-t- und Mann-Whitney-Tests verwendet. Die Daten wurden als Mittelwert (Standardabweichung), Zahl (%) oder Median [Bereich] ausgedrückt. Ein Wert von P < 0,05 wurde als statistische Signifikanz angesehen.