Convalida del monitor dell'indice bispettrale durante il trapianto di fegato da donatore vivente

Sono stati inclusi quarantadue pazienti di classe fisica III-IV dell'American Society of Anesthesiologists di età compresa tra 20 e 50 anni con grave disfunzione epatica (classe Child-Pugh C) dovuta a cirrosi epatica sottoposti a trapianto di fegato da donatore vivente nel programma di trapianto di fegato della Mansoura University dal 2007 al 2010 in questo studio osservazionale prospettico dopo aver ottenuto l'approvazione del comitato etico locale e un consenso scritto informato da tutti i partecipanti. L'eziologia della cirrosi epatica era epatite C, sindrome di Budd Chiari, carcinoma epatocellulare e autoimmune in tutti i pazienti.

La tecnica anestetica è stata standardizzata per tutti i pazienti. Tutti i pazienti hanno ricevuto 40 mg di pantoprazolo per via endovenosa preoperatoria. I pazienti sono stati monitorati con elettrocardiografia a tre derivazioni, pulsossimetro e pressione sanguigna non invasiva. Elettrodi di registrazione BIS (Aspect Medical Systems. Inc., One Upland Road, Norwood, MA 02062 USA) sono stati applicati sulla fronte di ogni paziente secondo le raccomandazioni del produttore. Il monitor BIS è stato mascherato con un foglio opaco e i dati BIS sono stati registrati prima dell'induzione dell'anestesia generale, quindi proseguita per tutta la procedura. Tutte le informazioni ottenute dal monitor BIS sono state continuamente scaricate su un computer per l'analisi offline. La gestione del paziente non è stata guidata dai cambiamenti nelle letture BIS. Prima dell'induzione dell'anestesia, tutti i pazienti sono stati premedicati con 1-2 mg di midazolam per via endovenosa.

Anestesisti indipendenti, che non sono stati coinvolti nella raccolta e nell'analisi dei dati del paziente, hanno fornito la gestione anestesiologica perioperatoria. Dopo la preossigenazione, l'anestesia è stata indotta con lidocaina 0,75 mg/kg, propofol 1,5-2,0 mg/kg e fentanil 2 µg/kg. Il rocuronio 1-1,2 mg/kg è stato somministrato per sopprimere la prima risposta alle stimolazioni del treno dei quattro (TOF) del nervo ulnare. Dopo l'intubazione tracheale, i polmoni sono stati ventilati con una frazione inspirata di ossigeno (FiO2) di 0,4 per mantenere una tensione arteriosa di anidride carbonica a 35-45 mm Hg e monitoraggio della concentrazione di anidride carbonica di fine espirazione e sevoflurano, monitoraggio diretto della pressione arteriosa attraverso un catetere dell'arteria radiale e una temperatura della membrana timpanica sono stati implementati.

Un catetere arterioso polmonare a fibre ottiche a termodiluizione continua da 7,5 Fr (CCO/SvO2) Edwards Life Science, Irvine, CA, USA) è stato fatto passare attraverso la vena giugulare interna destra fino all'arteria polmonare destra utilizzando la forma d'onda e la guida fluoroscopica per misurare la gittata cardiaca utilizzando il monitor Angstrom AS5 (Datex - Ohmeda AS5, Microvitec Display LTD, Bolling Road, Bradford, Regno Unito). La posizione finale è stata confermata dalla fluoroscopia e quando PAOP inferiore alla pressione diastolica dell'arteria polmonare (PADP).

L'anestesia è stata mantenuta con una concentrazione alveolare minima (MAC) di 0,5-1,5 di sevoflurano e infusione endovenosa continua di fentanil (1-3 µg/kg/h) titolata per mantenere la pressione arteriosa media (MAP) e la frequenza cardiaca (FC) entro 20 % dei loro valori basali. Rocuronio 0,1-0,3 mg/kg/h è stato utilizzato per mantenere la soppressione della seconda contrazione nel TOF.

La normotermia è stata mantenuta utilizzando infusioni endovenose di fluidi caldi ed emoderivati ​​e materassi termici riempiti d'acqua secondo il protocollo degli autori. I boli fluidi sono stati somministrati in aliquote da 250 ml di amido idrossietilico al 5% 130/0,4 (Voluven® 6%, Fresenius Kabi, Bad Hombourg, Germania) secondo necessità per mantenere la CVP e/o la PAOP tra 5 e 7 mm Hg e la gittata sistolica (SV) entro il 20% del suo valore basale. L'albumina al 5% è stata somministrata secondo necessità per il trattamento dell'ipoalbuminemia. La trasfusione di sangue recuperato dal risparmiatore di cellule e di globuli rossi concentrati è stata somministrata come clinicamente indicato per mantenere un livello di emoglobina ≥7 g/dL. I cambiamenti intraoperatori nei livelli di elettroliti e nell'equilibrio acido-base sono stati regolarmente monitorati e trattati come appropriato. Il controllo emodinamico è stato standardizzato secondo il protocollo del centro degli autori. Ipotensione (MAP ridotta < 20% rispetto al basale medio e SVR < 600 dyne.sec-1.cm-5) è stato trattato con boli di liquidi, efedrina 5 mg o epinefrina 5 µg, secondo necessità. L'infusione di norepinefrina è stata utilizzata per l'ipotensione persistente con bassa SVR. L'infusione di dobutamina o epinefrina è stata somministrata se la MAP era ≥ 70 mm Hg, CVP e/o PAOP ≥ 7 mm Hg e la gittata cardiaca era < 4,0 L. min-1. L'ipertensione (MAP aumentata > 20% rispetto al basale medio) è stata trattata con l'approfondimento dell'anestesia, dosi in bolo di nitroglicerina 0,05 mg o labetalolo 20 mg. La tachicardia (FC > 20% rispetto ai valori basali) è stata trattata con boli di esmololo 20 mg.

Tutte le operazioni sono state eseguite dagli stessi chirurghi utilizzando la tecnica piggyback. Dopo il clampaggio della vena porta, le velocità di infusione di fentanil e rocuronio si sono ridotte di circa il 50%. Le infusioni di fentanil e rocuronio sono state interrotte dopo la chiusura del peritoneo. Dopo il completamento della chiusura della pelle, il sevoflurano è stato interrotto. I pazienti sono stati trasferiti in terapia intensiva subito dopo l'intervento chirurgico, mentre l'analgesia intubata e postoperatoria è stata ottenuta con boli di salvataggio di fentanil 0,5 µg/kg quando necessario.

I criteri di estubazione includevano collaborazione, vigilanza, rapporto del treno dei quattro ≥ 0,9, respiro spontaneo con volume corrente > 5 mL/kg, frequenza respiratoria > 10 e < 28 respiri/min, pressione inspiratoria massima ≤ -20 cm H2O, emodinamica stabile, sanguinamento minimo, temperatura interna > 35,5°C, diuresi > 0,5 mL/Kg/h, tensione arteriosa di anidride carbonica ≤ 45 mm Hg, tensione arteriosa di ossigeno > 100 mm Hg e FiO2 < 50%.

Il secondo giorno postoperatorio, ai pazienti è stato chiesto informazioni sulla consapevolezza e sul ricordo perioperatorio ponendo tre semplici domande utilizzando un'intervista standard "Qual è stata l'ultima cosa che ricordavi di essere accaduta prima di andare a dormire? Qual è la prima cosa che ricordi di essere accaduta al risveglio? Hai sognato o hai avuto altre esperienze mentre dormivi?" Un altro investigatore, che non era coinvolto nella gestione del paziente, ha raccolto i dati dei pazienti salvati. Sono stati raccolti il ​​punteggio MELD preoperatorio, la durata dell'ischemia calda e della fase anepatica, la perdita di sangue intraoperatoria e il consumo di fentanil. Valori assoluti preoperatori (basale) e valori medi intraoperatori per BIS, Et-Sevo, frequenza cardiaca (HR), MAP, CVP, MPAP, CO, PAOP, SVR, PVR, temperatura interna, pH, PaCO2, PaO2, SaO2 SvO2 e La PvO2 è stata registrata durante la dissezione epatica, le fasi anepatiche e neoepatiche e durante la chiusura chirurgica. Sono stati registrati bilirubina totale postoperatoria, livello di albumina, enzimi epatici (AST, ALT, GGT e fosfatasi alcalina), tempo di protrombina, fattori V e VII, tempo all'estubazione, degenza in terapia intensiva e in ospedale, complicanze neurologiche, encefalopatia e mortalità a 3 mesi. .

I dati sono stati testati per la normalità utilizzando il test di Kolmogorov-Smirnov. L'analisi della varianza per misure ripetute è stata utilizzata per l'analisi dei cambiamenti seriali nei dati dei pazienti in momenti diversi. Il test esatto di Fisher è stato utilizzato per i dati categorici. Predittori indipendenti postulati delle letture BIS includevano età, sesso, punteggio MELD, durata delle fasi chirurgiche e ischemia calda, Et-Sevo, media delle variabili emodinamiche intraoperatorie, temperatura, ossigenazione e acido base, perdita di sangue intraoperatoria e consumo di fentanil, sono stati esaminati in uno studio modo graduale in un modello di regressione multipla, con ingresso e conservazione fissati a un livello di significatività di P <0,05 e rimozione fissata a P ≥ 0,1. Inoltre, è stata eseguita una regressione logistica multivariata per identificare le correlazioni tra i valori BIS e la perdita di sangue, il tempo all'estubazione tracheale, la funzione epatica postoperatoria e le variabili della coagulazione, la durata della degenza in terapia intensiva e la mortalità a 3 mesi.

Per valutare l'accuratezza del BIS nella previsione del tasso di sopravvivenza dopo il trapianto di fegato, sono state generate curve ROC (Receiver Operating Characteristic) per descrivere le caratteristiche prestazionali delle letture BIS durante le diverse fasi dell'intervento chirurgico nel predire l'esito della sopravvivenza. Un'area ROC di 1.0 è caratteristica di un modello ideale, mentre un'area di 0.5 indica un modello senza valore diagnostico. I valori limite per la mortalità con la migliore sensibilità e specificità diagnostica sono stati ricavati dalle analisi della curva ROC. È stata riportata anche l'accuratezza non ponderata ((sensibilità + specificità)/2).

I pazienti studiati sono stati ulteriormente suddivisi in base alle loro variabili di esito in sottogruppi sopravvissuti (n = 32) e non sopravvissuti (n = 10). I test indipendenti Student-t- e Mann Whitney sono stati utilizzati a seconda dei casi. I dati sono stati espressi come media (deviazione standard), numero (%) o mediana [intervallo]. Un valore di P <0,05 è stato considerato rappresentativo della significatività statistica.