Validering af den bispektrale indeksmonitor under levertransplantation af levende donorer

Toogfyrre American Society of Anesthesiologists fysiske klasse III-IV-patienter i alderen 20-50 år med alvorlig leverdysfunktion (Child-Pugh Class C) på grund af levercirrhose, der undergik levertransplantation fra levende donorer i Mansoura Universitys levertransplantationsprogram fra 2007 til 2010. i denne prospektive, observationsundersøgelse efter at have opnået godkendelse fra den lokale etiske komité og et informeret skriftligt samtykke fra alle deltagere. Årsagen til levercirrhose var hepatitis C, Budd Chiari syndrom, hepatocellulært karcinom og autoimmun hos alle patienter.

Anæstesiteknik blev standardiseret for alle patienter. Alle patienter fik præoperativ intravenøs 40 mg pantoprazol. Patienterne blev overvåget med tre elektrokardiografi, pulsoximeter og ikke-invasivt blodtryk. BIS optageelektroder (Aspect Medical Systems. Inc., One Upland Road, Norwood, MA 02062 USA) blev påført panden på hver patient i henhold til producentens anbefalinger. BIS-monitoren blev maskeret med uigennemsigtigt ark, og BIS-data blev registreret før induktion af generel anæstesi og fortsatte derefter under hele proceduren. Al information opnået fra BIS monitoren blev løbende downloadet til en computer til offline analyse. Patientens ledelse var ikke styret af ændringerne i BIS-aflæsningerne. Før induktion af anæstesi blev alle patienter præmedicineret med 1-2 mg intravenøs midazolam.

Uafhængige anæstesilæger, som ikke var involveret i indsamling og analyse af patientens data, sørgede for den perioperative anæstesibehandling. Efter præoxygenering blev anæstesi induceret med lidocain 0,75 mg/kg, propofol 1,5-2,0 mg/kg og fentanyl 2µg/kg. Rocuronium 1-1,2 mg/kg blev givet for at undertrykke den første respons på toget af fire (TOF) stimuleringer af ulnarnerven. Efter tracheal intubation blev lungerne ventileret med en indåndet fraktion af oxygen (FiO2) på 0,4 for at opretholde en arteriel kuldioxidspænding på 35-45 mm Hg og overvågning af end-tidal kuldioxid- og sevoflurankoncentration, direkte arteriel trykovervågning gennem en radial arteriekateter og en trommehindetemperatur blev implementeret.

Et 7,5 Fr kontinuert termofortynding fiberoptisk lungearteriekateter (CCO/SvO2) Edwards Life Science, Irvine, CA, USA) blev svævet gennem den højre indre halsvene til den højre lungearterie ved hjælp af bølgeform og fluoroskopisk vejledning til måling af hjerteoutput ved hjælp af Angstrom AS5 Monitor (Datex - Ohmeda AS5, Microvitec Display LTD, Bolling Road, Bradford, Storbritannien). Den endelige position blev bekræftet ved fluoroskopi, og når PAOP var mindre end pulmonalarteriediastolisk tryk (PADP).

Anæstesi blev opretholdt med 0,5-1,5 minimum alveolær koncentration (MAC) af sevofluran og kontinuerlig intravenøs infusion af fentanyl (1-3 µg/kg/time) titreret for at opretholde det gennemsnitlige arterielle blodtryk (MAP) og hjertefrekvens (HR) inden for 20 % af deres basislinjeværdier. Rocuronium 0,1-0,3 mg/kg/time blev brugt til at opretholde suppression af det andet ryk i TOF.

Normotermi blev opretholdt ved hjælp af intravenøse infusioner af varm væske og blodprodukter og vandfyldt termisk madras i henhold til forfatternes protokol. Væskebolus blev givet i 250 ml alikvoter af enten 5 % hydroxyethylstivelse 130/0,4 (Voluven® 6 %, Fresenius Kabi, Bad Hombourg, Tyskland) efter behov for at opretholde CVP og/eller PAOP mellem 5 og 7 mm Hg og slagvolumen (SV) inden for 20 % af dens basislinjeværdi. Albumin 5 % blev givet efter behov for at behandle hypoalbuminæmi. Transfusion af reddet blod fra cellebespareren og pakkede røde blodlegemer blev administreret som klinisk indiceret for at opretholde et hæmoglobinniveau ≥7 g/dL. Intraoperative ændringer i elektrolytniveauer og syre-base balance blev regelmæssigt overvåget og behandlet efter behov. Hæmodynamisk kontrol blev standardiseret i henhold til forfatternes centerprotokol. Hypotension (MAP faldt < 20 % fra den gennemsnitlige baseline og SVR < 600 dyne.sec-1.cm-5) blev behandlet med væskebolus, efedrin 5 mg eller epinephrin 5 µg efter behov. Norepinephrin-infusion blev brugt til vedvarende hypotension med lav SVR. Dobutamin- eller epinephrininfusion blev administreret, hvis MAP var ≥ 70 mm Hg, CVP og/eller PAOP ≥ 7 mm Hg, og hjertevolumenet var < 4,0 L. min-1. Hypertension (MAP øget > 20 % fra den gennemsnitlige baseline) blev behandlet med uddybning af anæstesi, bolusdoser af nitroglycerin 0,05 mg eller labetalol 20 mg. Takykardi (HR > 20 % fra basislinjeværdierne) blev behandlet med bolus af esmolol 20 mg.

Alle operationer blev udført af de samme kirurger ved hjælp af piggyback-teknikken. Efter portveneafspænding blev infusionshastigheden af ​​fentanyl og rocuronium reduceret med ca. 50 %. Fentanyl- og rocuronium-infusioner blev afbrudt efter peritoneal lukning. Efter afslutning af hudlukningen blev sevofluran seponeret. Patienterne blev overført til intensivafdelingen umiddelbart efter operationen, mens intuberet og postoperativ analgesi blev opnået med redningsbolus af fentanyl 0,5 µg/kg efter behov.

Ekstubationskriterier omfattede samarbejde, årvågenhed, tog-af-fire-forhold ≥ 0,9, spontan vejrtrækning med tidalvolumen > 5 mL/kg, respirationsfrekvens > 10 og < 28 vejrtrækninger/min, maksimalt inspiratorisk tryk ≤ -20 cm H2O, stabil hæmodynamik, minimal blødning, kernetemperatur > 35,5°C, urinproduktion > 0,5 mL/Kg/h, arteriel kuldioxidspænding ≤ 45 mm Hg, arteriel iltspænding > 100 mm Hg og FiO2 < 50 %.

På den anden postoperative dag blev patienterne spurgt om perioperativ opmærksomhed og tilbagekaldelse ved at stille tre enkle spørgsmål ved hjælp af standardinterview "Hvad var det sidste, du huskede, der skete, før du lagde dig til at sove? Hvad er det første, du husker, der skete, da du vågnede? Har du drømt eller haft andre oplevelser, mens du sov?" En anden investigator, som ikke var involveret i patientens håndtering, indsamlede de gemte patienters data. Præoperativ MELD-score, varigheder af varm iskæmi og anhepatisk fase, intraoperativt blodtab og fentanylforbrug blev indsamlet. Præoperativt (baseline) absolutte værdier og intraoperative gennemsnitsværdier for BIS, Et-Sevo, hjertefrekvens (HR), MAP, CVP, MPAP, CO, PAOP, SVR, PVR, kernetemperatur, pH, PaCO2, PaO2, SaO2 SvO2 og PvO2 blev registreret under hepatisk dissektion, anhepatiske og neohepatiske faser og under kirurgisk lukning. Postoperativ total bilirubin, albuminniveau, leverenzymer (AST, ALT, GGT og alkalisk fosfatase), PT, faktor V og VII, tid til ekstubation, ICU og hospitalslængde på ophold, neurologisk komplikation, encefalopati og 3 måneders mortalitet blev registreret .

Data blev testet for normalitet ved hjælp af Kolmogorov-Smirnov-testen. Variansanalyse med gentagne foranstaltninger blev brugt til analyse af serielle ændringer i patienternes data på forskellige tidspunkter. Fisher eksakte test blev brugt til kategoriske data. Postulerede uafhængige prædiktorer for BIS-aflæsninger inkluderede alder, køn, MELD-score, varigheden af ​​kirurgiske faser og varm iskæmi, Et-Sevo, gennemsnit af intraoperative hæmodynamiske, temperatur, iltnings- og syrebasevariabler, intraoperativt blodtab og fentanylforbrug, blev undersøgt i en trinvis ind i en multipel regressionsmodel, med entry og retention sat til et signifikansniveau på P < 0,05 og fjernelse sat til P ≥ 0,1. Desuden blev multivariat logistisk regression udført for at identificere korrelationerne mellem BIS-værdier og blodtab, tid til tracheal ekstubation, postoperativ leverfunktion og koagulationsvariabler, ICU-opholdslængde og 3 måneders dødelighed.

For at evaluere nøjagtigheden af ​​BIS til at forudsige overlevelsesraten efter levertransplantation, blev der genereret kurver for modtageroperationskarakteristika (ROC) for at beskrive ydeevnekarakteristikaene for BIS-aflæsningerne under forskellige faser af operationen til at forudsige overlevelsesresultatet. Et ROC-område på 1,0 er karakteristisk for en ideel model, hvorimod et område på 0,5 indikerer en model uden diagnostisk værdi. Cutoff-værdier for dødelighed med den bedste diagnostiske sensitivitet og specificitet blev afledt fra ROC-kurveanalyserne. Uvægtet nøjagtighed ((sensitivitet + specificitet) / 2) blev også rapporteret.

De undersøgte patienter blev yderligere opdelt i henhold til deres udfaldsvariable i overlevende (n = 32) og ikke-overlevere (n = 10) undergrupper. Uafhængige Student-t- og Mann Whitney-tests blev brugt efter behov. Data blev udtrykt som middelværdi (standardafvigelse), antal (%) eller median [interval]. En værdi på P < 0,05 blev anset for at repræsentere statistisk signifikans.