Walidacja monitora wskaźnika bispektralnego podczas przeszczepu wątroby od żywego dawcy

Czterdziestu dwóch pacjentów Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego klasy III-IV w wieku 20-50 lat z ciężką dysfunkcją wątroby (klasa C wg Childa-Pugha) spowodowaną marskością wątroby poddawanych przeszczepowi wątroby od żywego dawcy w Programie Transplantacji Wątroby Uniwersytetu Mansoura w latach 2007-2010 zostało włączonych w tym prospektywnym badaniu obserwacyjnym po uzyskaniu zgody lokalnej komisji etycznej i świadomej pisemnej zgody wszystkich uczestników. Etiologią marskości wątroby było zapalenie wątroby typu C, zespół Budda Chiariego, rak wątrobowokomórkowy oraz autoimmunologiczny u wszystkich pacjentów.

Technika znieczulenia została ujednolicona dla wszystkich pacjentów. Wszyscy chorzy otrzymali przedoperacyjnie dożylnie 40 mg pantoprazolu. Pacjenci byli monitorowani za pomocą elektrokardiografii z trzema odprowadzeniami, pulsoksymetru i nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi. Elektrody rejestrujące BIS (Aspect Medical Systems. Inc., One Upland Road, Norwood, MA 02062 USA) nałożono na czoło każdego pacjenta zgodnie z zaleceniami producenta. Monitor BIS zamaskowano nieprzezroczystym arkuszem, a dane BIS rejestrowano przed indukcją znieczulenia ogólnego, a następnie kontynuowano przez cały zabieg. Wszystkie informacje uzyskane z monitora BIS były w sposób ciągły pobierane do komputera w celu analizy offline. Postępowanie z pacjentem nie było kierowane zmianami odczytów BIS. Przed indukcją znieczulenia wszyscy chorzy byli premedykowani podaniem dożylnie 1-2 mg midazolamu.

Niezależni anestezjolodzy, którzy nie byli zaangażowani w gromadzenie i analizę danych pacjenta, zapewniali okołooperacyjne zarządzanie anestezjologiczne. Po preoksygenacji indukowano znieczulenie lidokainą 0,75 mg/kg, propofolem 1,5-2,0 mg/kg i fentanylu 2 µg/kg. Rokuronium w dawce 1-1,2 mg/kg mc. podawano w celu stłumienia pierwszej odpowiedzi na stymulację nerwu łokciowego ciągiem czterech (ang. string-of-four, TOF). Po intubacji dotchawiczej płuca wentylowano wdychaną frakcją tlenu (FiO2) 0,4 w celu utrzymania ciśnienia tętniczego dwutlenku węgla na poziomie 35-45 mm Hg oraz monitorowania końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla i sewofluranu, bezpośredniego monitorowania ciśnienia tętniczego za pomocą założono cewnik do tętnicy promieniowej i temperaturę błony bębenkowej.

Przez prawą żyłę szyjną wewnętrzną do prawej tętnicy płucnej przepuszczano cewnik światłowodowy do tętnicy płucnej o średnicy 7,5 Fr (CCO/SvO2) Edwards Life Science, Irvine wewnętrzny (Datex – Ohmeda AS5, Microvitec Display LTD, Bolling Road, Bradford, Wielka Brytania). Ostateczną pozycję potwierdzono fluoroskopią i gdy PAOP było niższe niż ciśnienie rozkurczowe w tętnicy płucnej (PADP).

Znieczulenie utrzymywano przy minimalnym stężeniu pęcherzykowym (MAC) sewofluranu wynoszącym 0,5-1,5 i ciągłym wlewie dożylnym fentanylu (1-3 µg/kg/h) miareczkowanym w celu utrzymania średniego ciśnienia tętniczego krwi (MAP) i tętna (HR) w granicach 20 % ich wartości bazowych. Rokuronium 0,1-0,3 mg/kg/h zastosowano do utrzymania tłumienia drugiego skurczu w TOF.

Normotermię utrzymywano za pomocą dożylnych wlewów ciepłych płynów i produktów krwiopochodnych oraz materaca termicznego wypełnionego wodą zgodnie z protokołem autorów. Płynne bolusy podawano w porcjach po 250 ml 5% hydroksyetyloskrobi 130/0,4 (Voluven® 6%, Fresenius Kabi, Bad Hombourg, Niemcy) w razie potrzeby, aby utrzymać CVP i/lub PAOP między 5 a 7 mm Hg oraz objętość wyrzutową (SV) w granicach 20% wartości wyjściowej. W razie potrzeby podawano albuminę 5% w celu leczenia hipoalbuminemii. Transfuzję odzyskanej krwi z urządzenia do oszczędzania komórek i koncentratu krwinek czerwonych podawano zgodnie ze wskazaniami klinicznymi w celu utrzymania poziomu hemoglobiny ≥7 g/dl. Śródoperacyjne zmiany poziomu elektrolitów i równowagi kwasowo-zasadowej były regularnie monitorowane i odpowiednio leczone. Kontrolę hemodynamiczną standaryzowano zgodnie z protokołem ośrodka autorskiego. Niedociśnienie (zmniejszenie MAP o < 20% w stosunku do średniej wartości wyjściowej i SVR < 600 dyn.s-1.cm-5) leczono bolusami płynów, 5 mg efedryny lub 5 µg epinefryny, w zależności od potrzeb. Wlew noradrenaliny stosowano w przypadku utrzymującego się niedociśnienia z niskim SVR. Wlew dobutaminy lub epinefryny podawano, gdy MAP wynosił ≥ 70 mm Hg, CVP i/lub PAOP ≥ 7 mm Hg, a pojemność minutowa serca wynosiła < 4,0 l min-1. Nadciśnienie (wzrost MAP > 20% od średniej wyjściowej) leczono pogłębieniem znieczulenia, bolusowymi dawkami nitrogliceryny 0,05 mg lub labetalolu 20 mg. Tachykardię (HR > 20% od wartości wyjściowych) leczono bolusami 20 mg esmololu.

Wszystkie operacje wykonywali ci sami chirurdzy, stosując technikę barana. Po zaciśnięciu żyły wrotnej szybkość infuzji fentanylu i rokuronium zmniejszyła się o około 50%. Wlewy fentanylu i rokuronium przerwano po zamknięciu otrzewnej. Po zakończeniu zamykania skóry przerwano podawanie sewofluranu. Chorych przenoszono na OIT bezpośrednio po operacji, intubację i analgezję pooperacyjną osiągano za pomocą ratunkowych bolusów fentanylu 0,5 µg/kg w razie potrzeby.

Kryteria ekstubacji obejmowały współpracę, czujność, współczynnik ciągu czterech ≥ 0,9, oddychanie spontaniczne z objętością oddechową > 5 ml/kg, częstość oddechów > 10 i < 28 oddechów/min, maksymalne ciśnienie wdechowe ≤ -20 cm H2O, stabilna hemodynamika, minimalne krwawienie, temperatura głęboka > 35,5°C, wydalanie moczu > 0,5 ml/kg/h, ciśnienie tętnicze dwutlenku węgla ≤ 45 mm Hg, ciśnienie krwi tętniczej tlenu > 100 mm Hg i FiO2 < 50%.

W drugiej dobie pooperacyjnej pacjenci zostali zapytani o świadomość i pamięć okołooperacyjną, zadając trzy proste pytania za pomocą standardowego wywiadu „Jaka była ostatnia rzecz, którą pamiętasz, która wydarzyła się przed pójściem spać? Jaka jest pierwsza rzecz, którą pamiętasz po przebudzeniu? Czy śniłeś lub miałeś jakieś inne doświadczenia podczas snu?” Inny badacz, który nie był zaangażowany w zarządzanie pacjentem, zebrał zapisane dane pacjentów. Zebrano przedoperacyjną punktację MELD, czas trwania ciepłego niedokrwienia i fazy anhepatycznej, śródoperacyjną utratę krwi i zużycie fentanylu. Przedoperacyjne (wyjściowe) bezwzględne wartości i śródoperacyjne średnie wartości dla BIS, Et-Sevo, tętna (HR), MAP, CVP, MPAP, CO, PAOP, SVR, PVR, temperatury głębokiej, pH, PaCO2, PaO2, SaO2 SvO2 i PvO2 rejestrowano podczas preparowania wątroby, fazy anhepatycznej i neowątrobowej oraz podczas chirurgicznego zamykania. Rejestrowano pooperacyjną bilirubinę całkowitą, poziom albumin, enzymy wątrobowe (AST, ALT, GGT i fosfatazę alkaliczną), PT, czynniki V i VII, czas do ekstubacji, długość pobytu na OIOM i w szpitalu, powikłania neurologiczne, encefalopatię i 3-miesięczną śmiertelność .

Dane zbadano pod kątem normalności za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa. Analiza wariancji z powtarzanymi pomiarami została wykorzystana do analizy seryjnych zmian w danych pacjentów w różnym czasie. Dla danych kategorycznych zastosowano dokładny test Fishera. Postulowane niezależne predyktory odczytów BIS obejmowały wiek, płeć, wynik MELD, czas trwania faz chirurgicznych i ciepłe niedokrwienie, Et-Sevo, średnie śródoperacyjne zmienne hemodynamiczne, temperaturę, utlenowanie i kwasowość, śródoperacyjną utratę krwi i zużycie fentanylu, zostały zbadane w krokowo do modelu regresji wielokrotnej, z wejściem i retencją ustawionymi na poziomie istotności P < 0,05 i usunięciem ustawionym na P ≥ 0,1. Ponadto przeprowadzono wieloczynnikową regresję logistyczną w celu zidentyfikowania korelacji między wartościami BIS a utratą krwi, czasem do ekstubacji tchawicy, pooperacyjną czynnością wątroby i zmiennymi krzepnięcia, długością pobytu na OIT i śmiertelnością 3-miesięczną.

Aby ocenić dokładność BIS w przewidywaniu wskaźnika przeżycia po przeszczepie wątroby, wygenerowano krzywe charakterystyki operacyjnej odbiornika (ROC) w celu opisania charakterystyki wydajności odczytów BIS podczas różnych faz operacji w przewidywaniu wyniku przeżycia. Obszar ROC o wartości 1,0 jest charakterystyczny dla modelu idealnego, natomiast obszar o wartości 0,5 wskazuje na model bez wartości diagnostycznej. Wartości odcięcia dla śmiertelności z najlepszą czułością i specyficznością diagnostyczną uzyskano z analiz krzywej ROC. Zgłoszono również nieważoną dokładność ((czułość + specyficzność) / 2).

Badanych pacjentów podzielono dalej w zależności od ich zmiennych wynikowych na podgrupy, które przeżyły (n = 32) i nie przeżyły (n = 10). Stosowano odpowiednio niezależne testy t-Studenta i Manna Whitneya. Dane wyrażono jako średnią (odchylenie standardowe), liczbę (%) lub medianę [zakres]. Za istotność statystyczną uznano wartość P <0,05.