Validação do Monitor de Índice Bispectral Durante Transplante de Fígado de Doador Vivo

Quarenta e dois pacientes classe física III-IV da American Society of Anesthesiologists com idades entre 20-50 anos com disfunção hepática grave (Child-Pugh Classe C) devido a cirrose hepática submetidos a transplante de fígado de doador vivo no Programa de Transplante de Fígado da Universidade de Mansoura de 2007 a 2010 foram incluídos neste estudo observacional prospectivo após obter a aprovação do comitê de ética local e um consentimento informado por escrito de todos os participantes. A etiologia da cirrose hepática foi hepatite C, síndrome de Budd Chiari, carcinoma hepatocelular e autoimune em todos os pacientes.

A técnica anestésica foi padronizada para todos os pacientes. Todos os pacientes receberam 40 mg de pantoprazol por via intravenosa no pré-operatório. Os pacientes foram monitorados com eletrocardiografia de três derivações, oxímetro de pulso e pressão arterial não invasiva. Eletrodos de registro BIS (Aspect Medical Systems. Inc., One Upland Road, Norwood, MA 02062 USA) foram aplicados na testa de cada paciente de acordo com as recomendações do fabricante. O monitor BIS foi mascarado com uma folha opaca e os dados do BIS foram registrados antes da indução da anestesia geral e continuados durante todo o procedimento. Todas as informações obtidas do monitor BIS foram continuamente baixadas para um computador para análise off-line. O manejo do paciente não foi guiado pelas mudanças nas leituras do BIS. Antes da indução da anestesia, todos os pacientes foram pré-medicados com 1-2 mg de midazolam intravenoso.

Anestesistas independentes, que não estiveram envolvidos na coleta e análise dos dados do paciente, forneceram o manejo anestésico perioperatório. Após pré-oxigenação, a anestesia foi induzida com lidocaína 0,75 mg/kg, propofol 1,5-2,0 mg/kg e fentanil 2µg/kg. Rocurônio 1-1,2 mg/kg foi administrado para suprimir a primeira resposta na estimulação do trem de quatro (TOF) do nervo ulnar. Após a intubação traqueal, os pulmões foram ventilados com uma fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 0,4 para manter a tensão arterial de dióxido de carbono em 35-45 mm Hg e monitoramento da concentração expirada de dióxido de carbono e sevoflurano, monitoramento direto da pressão arterial por meio de um cateter de artéria radial e uma temperatura de membrana timpânica foram implementados.

Um cateter de artéria pulmonar de fibra óptica de termodiluição contínua de 7,5 Fr (CCO/SvO2) Edwards Life Science, Irvine, CA, EUA) foi flutuado através da veia jugular interna direita até a artéria pulmonar direita usando forma de onda e orientação fluoroscópica para medir o débito cardíaco usando o monitor Angstrom AS5 (Datex - Ohmeda AS5, Microvitec Display LTD, Bolling Road, Bradford, Reino Unido). A posição final foi confirmada por fluoroscopia e quando a PAOP era menor que a pressão diastólica da artéria pulmonar (PADP).

A anestesia foi mantida com 0,5-1,5 concentração alveolar mínima (CAM) de sevoflurano e infusão intravenosa contínua de fentanil (1-3 µg/kg/h) titulada para manter a pressão arterial média (PAM) e a frequência cardíaca (FC) dentro de 20 % de seus valores de linha de base. Rocurônio 0,1-0,3 mg/kg/h foi usado para manter a supressão da segunda contração no TOF.

A normotermia foi mantida com infusões intravenosas de fluido quente e hemoderivados e colchão térmico com água, de acordo com o protocolo dos autores. Bolus de fluidos foram administrados em alíquotas de 250 ml de 5% de hidroxietil Amido 130/0,4 (Voluven® 6%, Fresenius Kabi, Bad Hombourg, Alemanha) conforme necessário para manter a PVC e/ou PAOP entre 5 e 7 mm Hg e o volume sistólico (SV) dentro de 20% de seu valor basal. Albumina 5% foi administrada conforme necessário para tratar a hipoalbuminemia. Transfusão de sangue recuperado do protetor de células e concentrado de hemácias foi administrada conforme indicação clínica para manter um nível de hemoglobina ≥7 g/dL. Alterações intraoperatórias nos níveis de eletrólitos e equilíbrio ácido-base foram regularmente monitoradas e tratadas conforme apropriado. O controle hemodinâmico foi padronizado de acordo com o protocolo do centro dos autores. Hipotensão (MAP diminuiu < 20% da linha de base média e SVR < 600 dine.seg-1.cm-5) foi tratado com fluidos em bolus, efedrina 5 mg ou epinefrina 5 µg, conforme necessário. A infusão de norepinefrina foi usada para hipotensão persistente com baixa RVS. A infusão de dobutamina ou epinefrina foi administrada se a PAM fosse ≥ 70 mm Hg, PVC e/ou PAOP ≥ 7 mm Hg e o débito cardíaco fosse < 4,0 L.min-1. Hipertensão (PAM aumentada > 20% da linha de base média) foi tratada com aprofundamento da anestesia, doses em bolus de nitroglicerina 0,05 mg ou labetalol 20 mg. A taquicardia (FC > 20% dos valores basais) foi tratada com esmolol 20 mg em bolus.

Todas as operações foram realizadas pelos mesmos cirurgiões utilizando a técnica piggyback. Após o clampeamento da veia porta, as taxas de infusão de fentanil e rocurônio foram reduzidas em aproximadamente 50%. As infusões de fentanil e rocurônio foram suspensas após o fechamento peritoneal. Após a conclusão do fechamento da pele, o sevoflurano foi descontinuado. Os pacientes foram transferidos para a UTI imediatamente após a cirurgia, enquanto intubados e a analgesia pós-operatória foi obtida com bolus de resgate de fentanil 0,5 µg/kg quando necessário.

Os critérios de extubação incluíram cooperativo, estado de alerta, relação de sequência de quatro ≥ 0,9, respiração espontânea com volume corrente > 5 mL/kg, frequência respiratória > 10 e < 28 respirações/min, pressão inspiratória máxima ≤ -20 cm H2O, hemodinâmica estável, sangramento mínimo, temperatura central > 35,5°C, débito urinário > 0,5 mL/Kg/h, tensão arterial de dióxido de carbono ≤ 45 mm Hg, tensão arterial de oxigênio > 100 mm Hg e FiO2 < 50%.

No segundo dia de pós-operatório, os pacientes foram questionados sobre a consciência perioperatória e recordação por meio de três perguntas simples usando uma entrevista padrão "Qual foi a última coisa que você lembrou que aconteceu antes de dormir? Qual é a primeira coisa que você se lembra de ter acontecido ao acordar? Você sonhou ou teve alguma outra experiência enquanto dormia? Outro investigador, que não estava envolvido no manejo do paciente, coletou os dados salvos do paciente. Escore MELD pré-operatório, durações de isquemia quente e fase anepática, perda sanguínea intraoperatória e consumo de fentanil foram coletados. Valores absolutos pré-operatórios (linha de base) e valores médios intraoperatórios para BIS, Et-Sevo, frequência cardíaca (FC), MAP, CVP, MPAP, CO, PAOP, SVR, PVR, temperatura central, pH, PaCO2, PaO2, SaO2 SvO2 e A PvO2 foi registrada durante a dissecção hepática, fases anepática e neo-hepática e durante o fechamento cirúrgico. Foram registrados bilirrubina total pós-operatória, nível de albumina, enzimas hepáticas (AST, ALT, GGT e fosfatase alcalina), PT, fatores V e VII, tempo para extubação, tempo de internação na UTI e no hospital, complicação neurológica, encefalopatia e 3 meses de mortalidade .

Os dados foram testados quanto à normalidade usando o teste de Kolmogorov-Smirnov. A análise de variância de medidas repetidas foi usada para análise de mudanças seriadas nos dados dos pacientes em momentos diferentes. O teste exato de Fisher foi utilizado para dados categóricos. Os preditores independentes postulados das leituras do BIS incluíram idade, sexo, pontuação MELD, durações das fases cirúrgicas e isquemia quente, Et-Sevo, média da hemodinâmica intraoperatória, temperatura, oxigenação e variáveis ​​ácido-base, perda sanguínea intraoperatória e consumo de fentanil, foram examinados em um passo a passo em um modelo de regressão múltipla, com entrada e retenção definidas em um nível de significância de P < 0,05 e remoção definida em P ≥ 0,1. Além disso, a regressão logística multivariada foi feita para identificar as correlações entre os valores do BIS e perda de sangue, tempo para extubação traqueal, função hepática pós-operatória e variáveis ​​de coagulação, tempo de internação na UTI e 3 meses de mortalidade.

Para avaliar a precisão do BIS em prever a taxa de sobrevivência após o transplante de fígado, foram geradas curvas de características operacionais do receptor (ROC) para descrever as características de desempenho das leituras do BIS durante diferentes fases da cirurgia na previsão do resultado de sobrevivência. Uma área ROC de 1,0 é característica de um modelo ideal, enquanto uma área de 0,5 indica um modelo sem valor diagnóstico. Os valores de corte para mortalidade com a melhor sensibilidade e especificidade diagnóstica foram derivados da análise da curva ROC. A precisão não ponderada ((sensibilidade + especificidade) / 2) também foi relatada.

Os pacientes estudados foram ainda divididos de acordo com suas variáveis ​​de desfecho em subgrupos de sobreviventes (n = 32) e não sobreviventes (n = 10). Testes independentes de Student-t e Mann Whitney foram usados ​​conforme apropriado. Os dados foram expressos como média (desvio padrão), número (%) ou mediana [intervalo]. Um valor de P < 0,05 foi considerado para representar significância estatística.