Validace monitoru bispektrálního indexu během transplantace jater od žijícího dárce

Do programu transplantace jater na Mansourské univerzitě v letech 2007 až 2010 bylo zahrnuto 42 pacientů Americké společnosti anesteziologů fyzické třídy III-IV ve věku 20–50 let s těžkou jaterní dysfunkcí (Child-Pugh třída C) v důsledku jaterní cirhózy, kteří podstoupili transplantaci jater od žijícího dárce. v této prospektivní observační studii po získání souhlasu místní etické komise a informovaného písemného souhlasu všech účastníků. Etiologie jaterní cirhózy byla u všech pacientů hepatitida C, Budd Chiari syndrom, hepatocelulární karcinom a autoimunitní.

Anesteziologická technika byla standardizována pro všechny pacienty. Všichni pacienti dostali předoperačně intravenózně 40 mg pantoprazolu. Pacienti byli sledováni třísvodovou elektrokardiografií, pulzním oxymetrem a neinvazivním krevním tlakem. Záznamové elektrody BIS (Aspect Medical Systems. Inc., One Upland Road, Norwood, MA 02062 USA) byly aplikovány na čelo každého pacienta podle doporučení výrobce. BIS monitor byl maskován neprůhlednou fólií a BIS data byla zaznamenána před navozením celkové anestezie a poté pokračovalo v průběhu procedury. Veškeré informace získané z monitoru BIS byly průběžně stahovány do počítače pro offline analýzu. Vedení pacienta se neřídilo změnami v hodnotách BIS. Před úvodem do anestezie byli všichni pacienti premedikováni 1-2 mg intravenózního midazolamu.

Peroperační anesteziologický management zajišťovali nezávislí anesteziologové, kteří se nepodíleli na sběru a analýze dat pacienta. Po preoxygenaci byla navozena anestezie lidokainem 0,75 mg/kg, propofolem 1,5-2,0 mg/kg a fentanyl 2 ug/kg. Rokuronium 1-1,2 mg/kg bylo podáno k potlačení první odpovědi na stimulaci loketního nervu ve sledu čtyř (TOF). Po tracheální intubaci byly plíce ventilovány vdechovanou frakcí kyslíku (FiO2) 0,4 k udržení arteriálního napětí oxidu uhličitého na 35-45 mm Hg a monitorováním koncentrace oxidu uhličitého a sevofluranu na konci výdechu, přímým monitorováním arteriálního tlaku pomocí byl zaveden katétr radiální tepny a teplota bubínku.

7,5 Fr kontinuální termodiluční fibrooptický katétr plicní tepny (CCO/SvO2) Edwards Life Science, Irvine, CA, USA) byl zaveden přes pravou vnitřní jugulární žílu do pravé plicní tepny pomocí tvaru vlny a skiaskopického vedení k měření srdečního výdeje pomocí monitoru Angstrom AS5 (Datex - Ohmeda AS5, Microvitec Display LTD, Bolling Road, Bradford, Velká Británie). Konečná poloha byla potvrzena skiaskopií a když PAOP byl nižší než diastolický tlak v plicnici (PADP).

Anestezie byla udržována s 0,5-1,5 minimální alveolární koncentrace (MAC) sevofluranu a kontinuální intravenózní infuze fentanylu (1-3 µg/kg/h) titrované tak, aby se průměrný arteriální krevní tlak (MAP) a srdeční frekvence (HR) udržely do 20 % jejich výchozích hodnot. Rokuronium 0,1-0,3 mg/kg/h bylo použito k udržení suprese druhého záškubu v TOF.

Normotermie byla udržována pomocí intravenózních infuzí teplé tekutiny a krevních produktů a vodou naplněné termální matrace podle protokolu autorů. Tekuté bolusy byly podávány v 250 ml alikvotech buď 5% hydroxyethylškrobu 130/0,4 (Voluven® 6 %, Fresenius Kabi, Bad Hombourg, Německo) podle potřeby k udržení CVP a/nebo PAOP mezi 5 a 7 mm Hg a tepového objemu (SV) v rozmezí 20 % jeho výchozí hodnoty. Albumin 5% byl podáván podle potřeby k léčbě hypoalbuminémie. Transfuze zachráněné krve ze zachraňovače buněk a komprimovaných červených krvinek byla podána tak, jak je klinicky indikováno, aby se udržela hladina hemoglobinu ≥7 g/dl. Peroperační změny hladin elektrolytů a acidobazické rovnováhy byly pravidelně monitorovány a vhodně léčeny. Hemodynamická kontrola byla standardizována podle protokolu autorského centra. Hypotenze (MAP snížena o < 20 % od průměrné výchozí hodnoty a SVR < 600 dyne.s-1.cm-5) byla léčena bolusy tekutin, efedrinem 5 mg nebo epinefrinem 5 ug podle potřeby. Infuze norepinefrinu byla použita pro přetrvávající hypotenzi s nízkou SVR. Infuze dobytaminu nebo epinefrinu byla podána, pokud byl MAP ≥ 70 mm Hg, CVP a/nebo PAOP ≥ 7 mm Hg a srdeční výdej byl < 4,0 l. min-1. Hypertenze (MAP zvýšena o > 20 % od střední výchozí hodnoty) byla léčena prohloubením anestezie, bolusovými dávkami nitroglycerinu 0,05 mg nebo labetalolu 20 mg. Tachykardie (HR > 20 % od výchozích hodnot) byla léčena bolusy esmololu 20 mg.

Všechny operace prováděli stejní chirurgové pomocí techniky piggyback. Po sevření portální žíly byly rychlosti infuze fentanylu a rokuronia sníženy přibližně o 50 %. Po peritoneálním uzávěru byly infuze fentanylu a rokuronia přerušeny. Po dokončení kožního uzávěru byl sevofluran vysazen. Pacienti byli převezeni na JIP ihned po operaci, zatímco intubované a pooperační analgezie bylo dosaženo záchrannými bolusy fentanylu 0,5 µg/kg, když to bylo potřeba.

Kritéria extubace zahrnovala spolupráci, bdělost, poměr sledu čtyř ≥ 0,9, spontánní dýchání s dechovým objemem > 5 ml/kg, dechovou frekvenci > 10 a < 28 dechů/min, maximální inspirační tlak ≤ -20 cm H2O, stabilní hemodynamiku, minimální krvácení, teplota jádra > 35,5 °C, výdej moči > 0,5 ml/kg/h, arteriální tenze oxidu uhličitého ≤ 45 mm Hg, arteriální tenze kyslíku > 100 mm Hg a FiO2 < 50 %.

Druhý pooperační den byli pacienti dotázáni na perioperační povědomí a vzpomínku pomocí tří jednoduchých otázek pomocí standardního rozhovoru: „Jaká byla poslední věc, na kterou jste si vzpomněli, než jste šli spát? Co je první věc, kterou si pamatuješ, že se stala po probuzení? Snil jsi nebo měl nějaké jiné zážitky, když jsi spal?" Další vyšetřovatel, který se nepodílel na managementu pacienta, sbíral uložená data pacientů. Bylo shromážděno předoperační skóre MELD, trvání teplé ischemie a anhepatické fáze, peroperační krevní ztráta a spotřeba fentanylu. Předoperační (základní) absolutní hodnoty a peroperační průměrné hodnoty pro BIS, Et-Sevo, srdeční frekvenci (HR), MAP, CVP, MPAP, CO, PAOP, SVR, PVR, teplotu jádra, pH, PaCO2, PaO2, SaO2 SvO2 a PvO2 byly zaznamenány během jaterní disekce, anhepatické a neohepatální fáze a během chirurgického uzávěru. Zaznamenáván byl pooperační celkový bilirubin, hladina albuminu, jaterní enzymy (AST, ALT, GGT a alkalická fosfatáza), PT, faktory V a VII, doba do extubace, délka pobytu na JIP a v nemocnici, neurologické komplikace, encefalopatie a 3měsíční mortalita .

Data byla testována na normalitu pomocí Kolmogorova-Smirnovova testu. Analýza rozptylu opakovaných měření byla použita pro analýzu sériových změn v datech pacientů v různých časech. Pro kategorická data byl použit Fisherův exaktní test. Postulované nezávislé prediktory hodnot BIS zahrnovaly věk, pohlaví, skóre MELD, trvání chirurgických fází a teplé ischemie, Et-Sevo, průměr intraoperační hemodynamiky, teploty, oxygenace a acidobazických proměnných, peroperační krevní ztrátu a spotřebu fentanylu. postupným způsobem do vícenásobného regresního modelu, přičemž vstup a retence jsou nastaveny na hladině významnosti P < 0,05 a odstranění jsou nastaveny na P ≥ 0,1. Kromě toho byla provedena vícerozměrná logistická regrese k identifikaci korelací mezi hodnotami BIS a ztrátou krve, dobou do tracheální extubace, pooperačními jaterními funkcemi a proměnnými koagulace, délkou pobytu na JIP a 3měsíční mortalitou.

K vyhodnocení přesnosti BIS při predikci míry přežití po transplantaci jater byly vytvořeny křivky operačních charakteristik přijímače (ROC), které popisují výkonnostní charakteristiky odečtů BIS během různých fází operace při předpovídání výsledku přežití. Oblast ROC 1,0 je charakteristická pro ideální model, zatímco oblast 0,5 označuje model bez diagnostické hodnoty. Hraniční hodnoty pro mortalitu s nejlepší diagnostickou senzitivitou a specificitou byly odvozeny z analýz ROC křivky. Byla také uvedena nevážená přesnost ((citlivost + specificita) / 2).

Studovaní pacienti byli dále rozděleni podle svých výsledných proměnných na podskupiny přeživších (n = 32) a nepřeživších (n = 10). Podle potřeby byly použity nezávislé Student-t- a Mann Whitneyho testy. Data byla vyjádřena jako průměr (směrodatná odchylka), počet (%) nebo medián [rozsah]. Hodnota P < 0,05 byla považována za statistickou významnost.