活体肝移植期间双频指数监测仪的验证

纳入 2007 年至 2010 年在曼苏拉大学肝移植计划中接受活体肝移植的 42 名美国麻醉医师协会物理分级 III-IV 级 20-50 岁因肝硬化导致严重肝功能障碍（Child-Pugh C 级）的患者在获得当地伦理委员会的批准和所有参与者的知情书面同意后，在这项前瞻性观察性研究中。 所有患者肝硬化的病因均为丙型肝炎、布加综合征、肝细胞癌和自身免疫。

所有患者的麻醉技术均已标准化。 所有患者术前静脉注射 40 mg 泮托拉唑。 通过三导联心电图、脉搏血氧仪和无创血压监测患者。 BIS 记录电极（Aspect Medical Systems。 Inc., One Upland Road, Norwood, MA 02062 USA) 根据制造商的建议应用于每位患者的前额。 BIS 监视器被不透明的薄片遮住，BIS 数据在全身麻醉诱导之前记录下来，然后在整个过程中继续进行。 从 BIS 监测器获得的所有信息都被连续下载到计算机上进行离线分析。 患者的管理不受 BIS 读数变化的指导。 麻醉诱导前，所有患者预先静脉注射 1-2 mg 咪达唑仑。

未参与患者数据收集和分析的独立麻醉师提供围手术期麻醉管理。 预吸氧后，利多卡因0.75mg/kg，异丙酚1.5-2.0诱导麻醉 mg/kg 和芬太尼 2µg/kg。 给予罗库溴铵 1-1.2 mg/kg 以抑制对尺神经的四连串 (TOF) 刺激的第一反应。 气管插管后，用 0.4 的吸入氧分率 (FiO2) 对肺进行通气，以将动脉二氧化碳分压维持在 35-45 mm Hg，并监测呼气末二氧化碳和七氟醚浓度，通过实施了桡动脉导管和鼓膜温度测量。

7.5 Fr 连续热稀释光纤肺动脉导管 (CCO/SvO2) Edwards Life Science, Irvine, CA, USA) 使用波形和荧光镜引导通过右颈内静脉漂浮到右肺动脉，以使用 Angstrom AS5 监测仪测量心输出量（Datex - Ohmeda AS5，Microvitec Display LTD，Bolling Road，Bradford，UK）。 当 PAOP 小于肺动脉舒张压 (PADP) 时，通过透视确定最终位置。

麻醉维持在 0.5-1.5 最低肺泡浓度 (MAC) 的七氟醚和持续静脉滴注芬太尼 (1-3 µg/kg/h) 以维持平均动脉血压 (MAP) 和心率 (HR) 在 20他们的基线值的百分比。 罗库溴铵 0.1-0.3 mg/kg/h 用于维持对 TOF 中第二次抽搐的抑制。

根据作者的方案，通过静脉输注温暖的液体和血液制品以及充水的热床垫来维持体温正常。 以 5% 羟乙基淀粉 130/0.4 的 250 ml 等分试样给予液体推注 (Voluven® 6%, Fresenius Kabi, Bad Hombourg, Germany) 根据需要将 CVP 和/或 PAOP 维持在 5 和 7 mm Hg 之间，并将每搏输出量 (SV) 维持在其基线值的 20% 以内。 根据需要给予 5% 的白蛋白以治疗低白蛋白血症。 根据临床指示输注来自细胞保护剂的回收血液和浓缩红细胞，以维持血红蛋白水平≥7 g/dL。 定期监测术中电解质水平和酸碱平衡的变化，并酌情进行治疗。 血流动力学控制根据作者的中心方案进行了标准化。 低血压（MAP 从平均基线下降 < 20% 并且 SVR < 600 dyne.sec-1.cm-5） 根据需要接受液体推注、麻黄碱 5 mg 或肾上腺素 5 µg 治疗。 去甲肾上腺素输注用于低 SVR 的持续性低血压。 如果 MAP ≥ 70 mm Hg，CVP 和/或 PAOP ≥ 7 mm Hg 且心输出量 < 4.0 L. min-1，则给予多巴酚丁胺或肾上腺素输注。 高血压（MAP 从平均基线增加 > 20%）通过加深麻醉、推注硝酸甘油 0.05 mg 或拉贝洛尔 20 mg 进行治疗。 心动过速（HR > 基线值的 20%）用艾司洛尔 20 mg 推注治疗。

所有手术均由同一位外科医生使用背驮式技术进行。 门静脉阻断后，芬太尼和罗库溴铵的输注率降低了约 50%。 腹膜闭合后停止输注芬太尼和罗库溴铵。 皮肤闭合完成后，停用七氟烷。 患者术后立即转入ICU，必要时给予芬太尼0.5 µg/kg抢救推注进行气管插管和术后镇痛。

拔管标准包括合作、警觉性、四元组比率 ≥ 0.9、潮气量 > 5 mL/kg 的自主呼吸、呼吸频率 > 10 次和 < 28 次呼吸/分钟、最大吸气压力 ≤ -20 cm H2O、稳定的血流动力学、少量出血，核心温度 > 35.5°C，尿量 > 0.5 mL/Kg/h，动脉二氧化碳分压 ≤ 45 mm Hg，动脉血氧分压 > 100 mm Hg 和 FiO2 < 50%。

术后第二天，通过使用标准访谈询问三个简单问题“您记得在入睡前发生的最后一件事是什么？”，询问患者围手术期意识和回忆情况。 你记得醒来时发生的第一件事是什么？ 你在睡着的时候有没有做梦或有过其他经历？” 另一位未参与患者管理的研究者收集了保存的患者数据。 收集术前MELD评分、热缺血和无肝期持续时间、术中失血量和芬太尼用量。 BIS、Et-Sevo、心率 (HR)、MAP、CVP、MPAP、CO、PAOP、SVR、PVR、核心温度、pH、PaCO2、PaO2、SaO2 SvO2 和在肝切除、无肝和新肝阶段以及手术闭合期间记录 PvO2。 记录术后总胆红素、白蛋白水平、肝酶（AST、ALT、GGT 和碱性磷酸酶）、PT、因子 V 和 VII、拔管时间、ICU 和住院时间、神经系统并发症、脑病和 3 个月死亡率.

使用 Kolmogorov-Smirnov 检验测试数据的正态性。 重复测量方差分析用于分析不同时间患者数据的系列变化。 Fisher 精确检验用于分类数据。 BIS 读数的假定独立预测因子包括年龄、性别、MELD 评分、手术阶段持续时间和热缺血、Et-Sevo、术中血流动力学平均值、温度、氧合和酸碱变量、术中失血量和芬太尼消耗量，在一项研究中进行了检查逐步进入多元回归模型，进入和保留设置为 P < 0.05 的显着性水平，移除设置为 P ≥ 0.1。 此外，进行多变量逻辑回归以确定 BIS 值与失血量、气管拔管时间、术后肝功能和凝血变量、ICU 住院时间和 3 个月死亡率之间的相关性。

为了评估 BIS 在预测肝移植后存活率方面的准确性，生成了接受者操作特征 (ROC) 曲线来描述 BIS 读数在手术不同阶段预测生存结果的性能特征。 ROC 面积为 1.0 是理想模型的特征，而面积为 0.5 表示模型没有诊断价值。 具有最佳诊断敏感性和特异性的死亡率临界值来自 ROC 曲线分析。 还报告了未加权的准确性（（灵敏度 + 特异性）/ 2）。

所研究的患者根据其结果变量进一步分为幸存者 (n = 32) 和非幸存者 (n = 10) 亚组。 适当时使用独立的 Student-t- 和 Mann Whitney 测试。 数据表示为平均值（标准差）、数量 (%) 或中位数 [范围]。 P < 0.05 的值被认为代表统计学显着性。