Validatie van de Bispectral Index Monitor tijdens levertransplantatie met levende donor

Tweeënveertig American Society of Anesthesiologists fysieke klasse III-IV-patiënten in de leeftijd van 20-50 jaar met ernstige leverdisfunctie (Child-Pugh-klasse C) als gevolg van levercirrose die een levertransplantatie van een levende donor ondergingen in het Mansoura University Liver Transplantation Program van 2007 tot 2010 werden opgenomen in deze prospectieve, observationele studie na goedkeuring van de lokale ethische commissie en een geïnformeerde schriftelijke toestemming van alle deelnemers. De etiologie van levercirrose was hepatitis C, Budd Chiari-syndroom, hepatocellulair carcinoom en auto-immuunziekte bij alle patiënten.

De anesthesietechniek was gestandaardiseerd voor alle patiënten. Alle patiënten kregen preoperatief intraveneus 40 mg pantoprazol. Patiënten werden gecontroleerd met drie afleidingen elektrocardiografie, pulsoximeter en niet-invasieve bloeddruk. BIS opname-elektroden (Aspect Medical Systems. Inc., One Upland Road, Norwood, MA 02062 USA) werden aangebracht op het voorhoofd van elke patiënt volgens de aanbevelingen van de fabrikant. De BIS-monitor werd gemaskeerd met een ondoorzichtig vel en de BIS-gegevens werden geregistreerd voorafgaand aan de inductie van algemene anesthesie en werden vervolgens gedurende de hele procedure voortgezet. Alle informatie verkregen van de BIS-monitor werd continu gedownload naar een computer voor offline analyse. Het management van de patiënt werd niet geleid door de veranderingen in de BIS-metingen. Vóór inleiding van de anesthesie kregen alle patiënten premedicatie met 1-2 mg intraveneus midazolam.

Onafhankelijke anesthesisten, die niet betrokken waren bij het verzamelen en analyseren van de gegevens van de patiënt, zorgden voor het perioperatieve anesthesiemanagement. Na preoxygenatie werd anesthesie geïnduceerd met lidocaïne 0,75 mg/kg, propofol 1,5-2,0 mg/kg en fentanyl 2 µg/kg. Rocuronium 1-1,2 mg/kg werd gegeven om de eerste respons op de train-of-four (TOF)-stimulaties van de nervus ulnaris te onderdrukken. Na tracheale intubatie werden de longen geventileerd met een ingeademde zuurstoffractie (FiO2) van 0,4 om een ​​arteriële kooldioxidespanning op 35-45 mm Hg te houden en monitoring van de end-tidal kooldioxide- en sevofluraanconcentratie, directe arteriële drukbewaking door middel van een radiale arteriekatheter en een trommelvliestemperatuur werden geïmplementeerd.

Een 7,5 Fr continue thermodilutie fiberoptische pulmonale arteriekatheter (CCO/SvO2) Edwards Life Science, Irvine, CA, VS) werd door de rechter interne halsader naar de rechter longslagader gedreven met behulp van een golfvorm en fluoroscopie om het hartminuutvolume te meten met behulp van de Angstrom AS5-monitor (Datex - Ohmeda AS5, Microvitec Display LTD, Bolling Road, Bradford, VK). De uiteindelijke positie werd bevestigd door fluoroscopie en wanneer PAOP lager was dan de diastolische druk van de pulmonale arterie (PADP).

De anesthesie werd gehandhaafd met 0,5-1,5 minimale alveolaire concentratie (MAC) van sevofluraan en continue intraveneuze infusie van fentanyl (1-3 µg/kg/uur) getitreerd om de gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) en hartslag (HR) binnen 20 % van hun basiswaarden. Rocuronium 0,1-0,3 mg/kg/h werd gebruikt om de onderdrukking van de tweede twitch in de TOF te behouden.

Normothermie werd gehandhaafd met behulp van intraveneuze infusies van warme vloeistof en bloedproducten en met water gevulde thermische matras volgens het protocol van de auteurs. Vloeistofbolussen werden gegeven in porties van 250 ml van ofwel 5% hydroxyethyl Zetmeel 130/0,4 (Voluven® 6%, Fresenius Kabi, Bad Hombourg, Duitsland) indien nodig om de CVP en/of PAOP tussen 5 en 7 mm Hg en het slagvolume (SV) binnen 20% van de basiswaarde te houden. Albumine 5% werd naar behoefte gegeven om hypoalbuminemie te behandelen. Transfusie van geborgen bloed van de cell saver en verpakte rode bloedcellen werd toegediend zoals klinisch geïndiceerd om een ​​hemoglobinegehalte ≥7 g/dL te behouden. Intraoperatieve veranderingen in elektrolytniveaus en zuur-base-evenwicht werden regelmatig gecontroleerd en indien nodig behandeld. Hemodynamische controle werd gestandaardiseerd volgens het protocol van het auteurscentrum. Hypotensie (MAP afgenomen < 20% ten opzichte van de gemiddelde basislijn en SVR < 600 dyne.sec-1.cm-5) werd behandeld met vochtbolussen, efedrine 5 mg of epinefrine 5 µg, naar behoefte. Noradrenaline-infusie werd gebruikt voor aanhoudende hypotensie met lage SVR. Dobutamine- of epinefrine-infusie werd toegediend als de MAP ≥ 70 mm Hg, CVP en/of PAOP ≥ 7 mm Hg was en het hartminuutvolume < 4,0 l. min-1 was. Hypertensie (MAP verhoogd > 20% ten opzichte van de gemiddelde uitgangswaarde) werd behandeld met verdieping van de anesthesie, bolusdoses nitroglycerine 0,05 mg of labetalol 20 mg. Tachycardie (HR > 20% van de uitgangswaarden) werd behandeld met bolussen van esmolol 20 mg.

Alle operaties werden uitgevoerd door dezelfde chirurgen met behulp van de piggyback-techniek. Na het afklemmen van de poortader waren de infusiesnelheden van fentanyl en rocuronium met ongeveer 50% verminderd. Fentanyl- en rocuroniuminfusies werden stopgezet na peritoneale sluiting. Na voltooiing van de huidsluiting werd sevofluraan stopgezet. De patiënten werden onmiddellijk na de operatie overgebracht naar de IC, terwijl geïntubeerde en postoperatieve analgesie werd bereikt met noodbolussen van fentanyl 0,5 µg/kg indien nodig.

Criteria voor extubatie waren coöperatief, alertheid, train-of-four-ratio ≥ 0,9, spontane ademhaling met teugvolume > 5 ml/kg, ademhalingsfrequentie > 10 en < 28 ademhalingen/min, maximale inspiratiedruk ≤ -20 cm H2O, stabiele hemodynamica, minimale bloeding, kerntemperatuur > 35,5 °C, urineproductie > 0,5 ml/kg/uur, arteriële kooldioxidespanning ≤ 45 mm Hg, arteriële zuurstofspanning > 100 mm Hg en FiO2 < 50%.

Op de tweede postoperatieve dag werden de patiënten gevraagd naar perioperatief bewustzijn en herinnering door drie eenvoudige vragen te stellen met behulp van een standaardinterview: "Wat was het laatste dat u zich herinnerde dat er gebeurde voordat u ging slapen? Wat is het eerste dat je je herinnert dat er gebeurde toen je wakker werd? Heb je gedroomd of andere ervaringen gehad terwijl je sliep?" Een andere onderzoeker, die niet betrokken was bij het beheer van de patiënt, verzamelde de opgeslagen patiëntgegevens. Preoperatieve MELD-score, duur van warme ischemie en anhepatische fase, intraoperatief bloedverlies en fentanylconsumptie werden verzameld. Preoperatieve (baseline) absolute waarden en intraoperatieve gemiddelde waarden voor BIS, Et-Sevo, hartslag (HR), MAP, CVP, MPAP, CO, PAOP, SVR, PVR, kerntemperatuur, pH, PaCO2, PaO2, SaO2 SvO2 en PvO2 werd geregistreerd tijdens leverdissectie, anhepatische en neohepatische fasen en tijdens chirurgische sluiting. Postoperatief totaal bilirubine, albuminegehalte, leverenzymen (AST, ALT, GGT en alkalische fosfatase), PT, factoren V en VII, tijd tot extubatie, verblijfsduur op ICU en ziekenhuis, neurologische complicatie, encefalopathie en mortaliteit na 3 maanden werden geregistreerd .

Gegevens werden getest op normaliteit met behulp van de Kolmogorov-Smirnov-test. Variantieanalyse met herhaalde metingen werd gebruikt voor analyse van seriële veranderingen in de gegevens van de patiënt op verschillende tijdstippen. Fisher exact-test werd gebruikt voor categorische gegevens. Gepostuleerde onafhankelijke voorspellers van BIS-metingen omvatten leeftijd, geslacht, MELD-score, duur van chirurgische fasen en warme ischemie, Et-Sevo, gemiddelde van intraoperatieve hemodynamische variabelen, temperatuur, oxygenatie en zuurbasevariabelen, intraoperatief bloedverlies en fentanylconsumptie, werden onderzocht in een stapsgewijs in een meervoudig regressiemodel, met invoer en behoud ingesteld op een significantieniveau van P < 0,05 en verwijdering ingesteld op P ≥ 0,1. Bovendien werd multivariate logistische regressie uitgevoerd om de correlaties te identificeren tussen BIS-waarden en bloedverlies, tijd tot tracheale extubatie, postoperatieve leverfunctie en stollingsvariabelen, verblijfsduur op de IC en mortaliteit van 3 maanden.

Om de nauwkeurigheid van BIS bij het voorspellen van het overlevingspercentage na levertransplantatie te evalueren, werden curves voor de werkingskarakteristiek van de ontvanger (ROC) gegenereerd om de prestatiekenmerken van de BIS-metingen tijdens verschillende fasen van de operatie te beschrijven bij het voorspellen van het overlevingsresultaat. Een ROC-gebied van 1,0 is kenmerkend voor een ideaal model, terwijl een gebied van 0,5 een model zonder diagnostische waarde aangeeft. Afkapwaarden voor mortaliteit met de beste diagnostische sensitiviteit en specificiteit werden afgeleid uit de ROC-curveanalyses. Ongewogen nauwkeurigheid ((gevoeligheid + specificiteit) / 2) werd ook gerapporteerd.

De bestudeerde patiënten werden verder verdeeld op basis van hun uitkomstvariabelen in subgroepen van overlevenden (n = 32) en niet-overlevenden (n = 10). Waar nodig werden onafhankelijke Student-t- en Mann Whitney-tests gebruikt. Gegevens werden uitgedrukt als gemiddelde (standaarddeviatie), aantal (%) of mediaan [bereik]. Een waarde van P < 0,05 werd beschouwd als statistische significantie.