内視鏡検査と移植片対宿主病

移植片対宿主病 (GvHD) は、造血幹細胞移植 (HSCT) を受けた患者の罹患率と死亡率の主な原因です [1]。 GvHD 診断の主な標的臓器の 1 つとしての胃腸管では、サイトメガロ ウイルスによる感染症が最も顕著な類似した多くの鑑別診断を提示するため、困難な場合があります [2]。 専門家は、急性消化管 GvHD (aGI-GvHD) が疑われる患者に対する最良の診断アプローチについて意見が分かれています。 消化管の下部 [3, 4, 5]、上部 [6, 7]、または両方の部分 [8, 9] の内視鏡による評価を支持する多くの研究があります。 いずれの場合も、生検サンプルの組織学的評価は、最終診断を確立するための標準ツールとして機能します [10]。

内視鏡的および組織学的評価の制限要因として HSCT 後の患者のかなり悪い全身状態を考慮すると、侵襲的検査の量を減らすために、いくつかの新しいアプローチが aGI-GvHD の診断マニュアルに導入されました。 磁気共鳴画像法[11]、コンピューター断層撮影法[12]、ドップラー画像法による高解像度超音波検査法[13]などの従来の画像化技術では、GvHD患者の腸壁肥厚が報告されています。 しかし、そのような所見は消化器病理の非特異的な徴候にすぎないため、従来の画像技術は内視鏡検査を生検に置き換えることはできません[14]。 同じことはビデオ カプセル内視鏡検査にも当てはまり、これは実際に aGI-GvHD の検出について高い負の予測値を持つことがわかっていますが、組織学的評価のための生検サンプルが欠落しているという重要な欠点を共有しています [15、16、17]。

少なくともこの方法は、関心の焦点を小腸に移しました。 この以前に無視された消化管部分に由来する生検は、以前の研究でGvHD関連の変化に対して高い感度を示していました[18]。 研究サイトで同様の結果が見られたため、研究者は、腸内視鏡検査と生検を、現在の診断用 aGI-GvHD 管理のゴールド スタンダードである結腸内視鏡と生検と前向きに比較しました。 この調査の文脈では、大腸は他のすべての場所よりもaGI-GvHDによるはるかに強い影響を示しましたが、結腸内視鏡検査でaGI-GvHDが腸内視鏡検査でそのような所見が存在しないことが明らかになった一対の検査はありませんでした。 まったく逆に、腸内視鏡検査は、それぞれの結腸内視鏡検査が目立たないままであった 1 つのケースで GvHD 関連の病状を明らかにしました。 その結果、彼らは、腸内視鏡所見が結腸内視鏡検査の必要性に取って代わる可能性があると仮定し[19]、HSCT後の患者は、かなり悪い全身状態によってしばしば制限される、ストレスの多い腸の準備なしにとどまることができた.

消化管の内視鏡管理における最新の開発の 1 つは、いわゆる共焦点レーザー内視鏡 (CLE) です。 共焦点顕微鏡は、1950 年代後半にマービン ミンスキーによって開発されました。 その原理は、物体の表面下の焦点を顕微鏡でスキャンすることです。 従来の光学顕微鏡と比較して、特殊なフィルターシステムを使用して、周囲の組織による画像の重なりを回避します。 詳細には、光源（通常はレーザー）は、顕微鏡の対物レンズによって、物体上または物体内の回折限界スポットに集束されます。 サンプル内の焦点で散乱または励起された蛍光 (たとえば、フルオレセイン染色によって達成) および放出された光は、到達した経路に沿って光学系を介して部分的に戻ります。 光路に配置されたビームスプリッターは、戻り光を検出器に向けて反射します。 光学系は、試料の焦点から検出器近くの共役焦点に光を集束させます (したがって、この技術は「共焦点」と呼ばれます)。 ここでは、空間フィルター (「ピンホール」) を使用して、焦点の外側の領域に由来するすべての光を消します。 焦点自体からの光の反射は、光信号をデジタル化し、生体内の組織学的画像を作成するコンピューター システムに接続されている検出器に転送されます [20]。

その臨床的影響に焦点を当てた共焦点顕微鏡は、表面下の組織構造の in vivo 評価を可能にする最初の技術です。 小型化における多くのブレークスルー (主に 1990 年代) により、この技術は消化器内科での管腔内使用に適用でき、それ以外の場合は標準的な内視鏡に統合されます。 白色光内視鏡検査の通常の機能に加えて、胃腸管内のすべての壁の上部 250 マイクロメートルの in vivo 組織学的可視化を可能にします (ワークステーションの上部にある 2 つの別々のスクリーンによって提供されます) [20]。

HSCT 後の 35 人の患者を含む前向きパイロット試験における CLE の最初の臨床使用は、Bojarski らによって報告されました。 2009年に。 結腸粘膜のCLEは、19人の患者のうち14人のaGI-GvHDの陽性診断を予測でき、後に組織学的評価によって確認されました。 aGI-GvHD の in vivo での所見は、単一の陰窩アポトーシスから完全な陰窩喪失までさまざまであり、感染性大腸炎や潰瘍性大腸炎などの他の起源の病態とは明確に区別でき、どちらも比較対照として使用されました [21]。

研究の目的

この臨床調査では、研究者は急性消化管移植片対宿主病 (aGI-GvHD) の診断アプローチを継続する予定です。 小腸における aGI-GvHD 関連の病状の顕著な診断率を示した研究機関 (上記 [19] で説明) での最近の結果に基づいて、研究者は小腸の共焦点レーザー内視鏡検査 (CLE) を一次検査として評価する予定です。造血幹細胞移植（HSCT）後にaGI-GvHDが疑われる患者の診断手順。

• 研究者らは、内視鏡検査の特徴を評価することによって、十二指腸および空腸における aGI-GvHD の早期診断を達成できるかどうかを調べることを目指しています。
• ゴールド スタンダードとして言及された GI パーツからの従来の生検と比較して、研究者は、Bojarski らによって記述されたマーカーが有効かどうかをテストしたいと考えています。結腸は小腸にも当てはまります。
• セリアック病、腸感染症、炎症性腸疾患、健常者の患者の内視鏡検査の結果を対照として含め、研究者らは aGI-GvHD の「生検を必要としない」in vivo 診断に使用できる aGI-GvHD 特異的マーカーを確立することを目指しています。

研究デザイン

無作為化または盲検化のない前向き臨床パイロット試験

調査対象母集団

-造血幹細胞移植（HSCT）後の患者で、以下の症状のいずれかを明確にするために研究サイトに紹介された：

• 食欲不振
• 吐き気
• 嘔吐
• 腹痛
• 下痢
• 腸出血

コンディショニング療法の副作用の可能性を排除するために、GI症状は、それぞれの移植日から20日後に発生または持続している必要があります[22]。

除外基準:

• CMVまたはHSVによる感染
• 消化管の細菌感染
• 投薬関連の症状
• 薬物成分の1つにアレルギーのある患者（プロポフォールやミダゾラムなどの意識下鎮静に使用される薬物、およびCLEに使用される蛍光色素であるフルオレセインを含む）
• 研究への参加の拒否
• 患者の年齢が18歳未満。

メソッド

この調査は、ウィーン医科大学、内科 III、消化器病学および肝臓学部門で実施されます。 患者の募集は、内科 I 部門、腫瘍学部門、骨髄移植ユニットと緊密に協力して行われます。

この研究はパイロット試験として計画されているため、主にGvHD患者の小腸の定性的な内視鏡的特徴に焦点を当て、将来の正確な診断のための参照病理を生み出します。 それにもかかわらず、CLE由来の診断を組織学的結果と比較して、小腸におけるCLEベースのaGI-GvHD診断の感度と特異性を計算することにより、定量分析が行われます。 従来の組織学による HSCT 後の症候性患者における aGI-GvHD の検出の現在の診断率 62% を考慮すると [19]、研究者は、患者の意味のあるサンプルを発見するために、aGI-GvHD が疑われる 40 人の患者を含めると推定しました。定性的および定量的分析のためのaGI-GvHDの影響を受けます。 対照的に、Bojarski ら は 35 人の患者を含め、そのうち 19 人が最終的に従来の組織学によって aGI-GvHD に罹患していることが判明しました。 彼らは、CLE による組織学的診断の予測について、74% の感度と 100% の特異性を計算することができました [21]。 研究施設でのHSCT後の患者の現在の頻度に基づいて、研究者は、2年間の期間内に40人の患者の目標量を含めると推定しています。

リストされた選択基準を満たすすべての患者は、この研究の患者情報フォームと、彼らが受けようとしているそれぞれの内視鏡検査の通常のインフォームドコンセントフォームを受け取ります。 私たちのユニットで実践されているように、患者情報は介入の少なくとも24時間前に行われます。 患者が研究に参加することに同意した場合、当科での内視鏡処置中に意識下鎮静のために日常的に使用される静脈内プロポフォールおよび/またはミダゾラムの投与により、内視鏡検査の準備が整います。 さらに、フルオレセイン ナトリウムの 10% 溶液 5 ～ 10 ml を静脈内投与して、内視鏡検査中の組織の蛍光を増強します。 これまでのところ、特定の CLE 内視鏡が利用できないため、CLE 結腸鏡を使用します (ISC-1000 共焦点内視鏡プロセッサを搭載した Pentax EC-3870 CIFK - Pentax、東京、日本および Optiscan Pty Ltd、ノッティングヒル、ビクトリア、オーストラリア)内視鏡手術（経口アクセス）に匹敵する小腸に到達します。

すべての薬は、私たちの施設で日常的に実践されているように、医療専門家、助手の医師、または登録された看護師によって投与されます。

CLE 画像のキャプチャは、空腸で到達可能な最も深いポイントで開始されます。 スコープの引き抜き中、CLE 画像は小腸で 10 センチメートルごとに撮影され、次に胃の前庭部と体部から、そして食道から撮影されます。 さらに、CLE は、病理学的起源が疑われる明確に見える領域に適用されます。 CLE 画像が得られる場所はどこでも、従来の生検は同じ位置から取得されます。

CLE 画像は、当社の標準データ管理システムを使用して定期的にキャプチャおよび保存されます。 それらは、内視鏡処置の直後に、最初の診断を確立するボード認定の消化器病理学者と一緒に評価されます。

従来の生検は、ヘマトキシリンとエオシン、およびPAS染色で染色されます。 CMV および HSV の in-situ ハイブリダイゼーションは、ウイルス感染を排除するために実行されます。 GvHD の分類は、McDonald and Sale に従って、小腸用に適切に修正された 4 つのグレードで行われます [23]。

• グレード I: 個々の細胞の壊死
• グレード II: クリプト膿瘍
• グレード III: 生検で陰窩全体が 1 つ以上脱落している
• グレード IV: 上皮の完全な露出

内視鏡対照（セリアック病、腸感染症、炎症性腸疾患および健康な被験者の患者）は、通常の検査ですでに実施された内視鏡処置の現在のデータから収集されます。

研究の終わりに、すべてのCLE写真と組織学的カットは、盲検化された2人の認定された病理学者によって個別に評価されます。 一致しない診断の場合は、それぞれのケースをまとめて分析し、最終的な診断について合意に達します。 初期診断と最終診断が互いに逸脱しているすべてのケースは、関係するすべての専門家によって一緒に再評価されます。

リスク/ベネフィット評価

GvHD は、同種 HSCT 後の罹患率と死亡率の主な原因です。 HSCT を受けた患者の約 10 ～ 40% が重大な GvHD を発症し、これらの患者の約半数がこの疾患または合併症による治療で死亡します [1]。

aGI-GvHDが疑われる患者における内視鏡処置は十分に確立されています。 これまで、GI由来の生検の組織学的評価は、正確なaGI-GvHD診断を設定するためのゴールドスタンダードツールです。 上部消化管の内視鏡検査は、腸の準備が必要ないため、下部消化管の内視鏡検査よりも快適です。 したがって、私たちの部門で HSCT 後の患者を評価するための主要な手法です。 研究機関での最近の結果[19]によって裏付けられているように、これらの上部消化管内視鏡検査は、診断評価に小腸を含めるために、胃鏡検査の代わりに小腸鏡検査として日常的に行われています。 腸内視鏡検査の安全性は体系的に研究されていませんが、報告された経験はかなりのものであり、合併症はまれでした[24]。

共焦点レーザー内視鏡検査は、すでに臨床試験で研究されている安全な新しい技術です [25、26]。 その安全性は、最悪の場合、フルオレセインを含む細胞の局所的な退色を引き起こす可能性のある低強度レーザー光の使用によって保証されています。これは、無害で可逆的であり、実験条件での診断サインとしても使用されます [20]。

倫理的影響

この研究プロトコルは、ウィーン医科大学の倫理委員会によって承認されました。

この研究に関連するすべての手順は、ヘルシンキ宣言およびウィーン医科大学の優れた科学的実践 (GSP) のガイドラインに従って実行されます。

期待される影響と展望

研究者が aGI-GvHD の「生検を必要としない」in vivo 診断に使用できる aGI-GvHD 固有のマーカーを見つけた場合、これは HSCT 後の患者に対する侵襲的処置の別の削減につながる可能性があります。 生検の評価は、この患者グループの凝固状態が悪いために制限されることが多いため、これは臨床的に大きな影響を与えるでしょう。

彼らがaGI-GvHDの特定のマーカーを明確に決定できない場合、CLEは、CLEのガイダンスの下でそれらを取得することにより、診断に必要な従来の生検の量を少なくとも減らす必要があります.

侵襲的処置の予想される減少にもかかわらず、in vivoでのaGI-GvHD診断は、疾患の進行と部位への広がりを減らすために、免疫抑制治療の即時開始につながる可能性があります。

研究の目的がこのパイロット試験の結果によってサポートされる場合、入院および生存の問題における in vivo 診断と従来の組織学的評価を比較するランダム化比較試験が実施されます。