内镜检查和移植物抗宿主病

移植物抗宿主病 (GvHD) 是接受造血干细胞移植 (HSCT) 患者发病率和死亡率的主要原因 [1]。 在作为 GvHD 主要靶器官之一的胃肠道中，诊断可能很困难，因为存在许多类似的鉴别诊断，最值得注意的是巨细胞病毒感染 [2]。 对于疑似急性胃肠道 GvHD (aGI-GvHD) 患者的最佳诊断方法，专家意见不一。 已有许多研究支持对胃肠道的下部 [3, 4, 5]、上部 [6, 7] 或两个部分进行内窥镜评估 [8, 9]。 在任何一种情况下，活检样本的组织学评估都是确定最终诊断的标准工具 [10]。

考虑到 HSCT 后患者一般状况较差是内镜和组织学评估的限制因素，aGI-GvHD 的诊断手册中引入了一些新方法，以减少侵入性检查的数量。 常规成像技术如磁共振成像 [11]、计算机断层扫描 [12] 和高分辨率超声多普勒成像 [13] 报道了 GvHD 患者的肠壁增厚。 但由于这些发现只是胃肠道病理学的非特异性征象，因此传统的成像技术不能用活检代替内窥镜检查 [14]。 这同样适用于视频胶囊内窥镜检查，它确实被发现对检测 aGI-GvHD 具有很高的阴性预测值，但也存在组织学评估缺少活检样本的重要缺点 [15、16、17]。

至少这种方法将兴趣的焦点转移到了小肠上。 来自这个以前被忽视的 GI 部分的活组织检查在以前的研究中显示出对 GvHD 相关变化的高度敏感性 [18]。 由于在研究地点看到了类似的结果，研究人员前瞻性地将肠镜检查和活检与目前诊断 aGI-GvHD 管理的金标准、结肠镜检查和活检进行了比较。 在这项调查的背景下，大肠显示出比所有其他位置更强烈的 aGI-GvHD 影响，尽管没有一对检查，其中结肠镜检查显示 aGI-GvHD 而在肠镜检查中没有这样的发现。 恰恰相反，在一个病例中，肠镜检查甚至揭示了 GvHD 相关病理，而相应的结肠镜检查仍然不显眼。 因此，他们假设肠镜检查结果可能取代结肠镜检查的需要 [19]，因此 HSCT 后患者可以保持没有压力的肠道准备，通常受限于他们相当糟糕的一般状况。

胃肠道内窥镜管理的最新发展之一是所谓的共聚焦激光内窥镜 (CLE)。 共聚焦显微镜由 Marvin Minsky 在 20 世纪 50 年代后期开发。 其原理是对物体表面下方的焦点进行显微扫描。 与传统的光学显微镜相比，它使用特殊的过滤系统来避免图像与周围组织重叠。 详细地说，光源（通常是激光）通过显微镜物镜聚焦到物体上或物体内部的衍射极限点。 在样品的焦点处散射或激发荧光（例如通过荧光素染色实现）和发射的光将沿着它到达的路径通过光学器件部分返回。 放置在路径中的分束器将返回光反射到检测器。 光学器件会将来自样本焦点的光聚焦到检测器附近的共轭焦点（因此该技术被称为“共焦”）。 这里使用空间过滤器（“针孔”）来熄灭来自焦点以外区域的所有光。 来自焦点本身的光反射将被转发到连接到计算机系统的检测器，该计算机系统将光学信号数字化并创建体内组织学图像 [20]。

着眼于其临床影响，共聚焦显微镜是第一种允许对其表面下的组织结构进行体内评估的技术。 由于在微型化方面取得了许多突破（主要是在 1990 年代），这项技术可以应用于胃肠病学的腔内使用，并集成到其他标准的内窥镜中。 除了白光内窥镜检查（由工作站顶部的两个独立屏幕提供）的正常功能外，它还允许对胃肠道内所有壁的上部 250 微米进行体内组织学可视化 [20]。

Bojarski 等人报告了 HSCT 后 35 名患者在前瞻性试验中首次临床使用 CLE。在2009年。 结肠粘膜的 CLE 可以预测 19 名患者中 14 名的 aGI-GvHD 阳性诊断，随后通过组织学评估证实。 aGI-GvHD 的体内发现，从单个隐窝细胞凋亡到完全隐窝丢失，与其他来源的病理明显不同，如感染性结肠炎或溃疡性结肠炎，两者均用作比较对照 [21]。

学习目标

在这项临床研究中，研究人员打算继续对急性胃肠道移植物抗宿主病 (aGI-GvHD) 进行诊断。 根据研究机构最近的结果（如上文所述，[19]）显示小肠中 aGI-GvHD 相关病理的显着诊断率，研究人员打算评估小肠的共聚焦激光显微内窥镜检查 (CLE) 作为主要检查方法造血干细胞移植 (HSCT) 后疑似 aGI-GvHD 患者的诊断程序。

• 研究人员旨在检查是否可以通过评估内镜特征来实现十二指肠和空肠 aGI-GvHD 的早期诊断。
• 与作为金标准的上述 GI 部分的常规活检相比，研究人员想要测试 Bojarski 等人描述的标记物是否符合标准。对于结肠也适用于小肠。
• 包括腹腔疾病、肠道感染、炎症性肠病和健康受试者的内镜检查结果作为对照，研究人员旨在建立 aGI-GvHD 特异性标记物，可用于 aGI-GvHD 的“无活检”体内诊断。

学习规划

无随机化或盲法的前瞻性临床试验

研究人群

造血干细胞移植 (HSCT) 后被转诊至研究中心以澄清以下症状之一的患者：

• 厌食症
• 恶心
• 呕吐
• 腹痛
• 腹泻
• 肠出血

为排除预处理疗法可能产生的副作用，胃肠道症状必须在相应移植日期后 20 天出现或持续存在 [22]。

排除标准：

• 感染巨细胞病毒或单纯疱疹病毒
• 胃肠道细菌感染
• 药物相关症状
• 对其中一种药物成分过敏的患者（包括用于清醒镇静的药物，如异丙酚或咪达唑仑以及荧光素，用于 CLE 的荧光染料）
• 拒绝参加研究
• 患者年龄在 18 岁以下。

方法

这项调查将在维也纳医科大学内科 III 胃肠病学和肝病学系进行。 患者招募将与第一内科、肿瘤科、骨髓移植科密切合作。

由于本研究已计划作为试点试验，因此主要侧重于 GvHD 患者小肠的定性内镜特征，以便为未来的准确诊断提供参考病理学。 尽管如此，将通过将 CLE 衍生诊断与组织学结果进行比较来进行定量分析，以计算小肠中基于 CLE 的 aGI-GvHD 诊断的敏感性和特异性。 考虑到目前通过常规组织学检测有症状的 HSCT 后患者 aGI-GvHD 的诊断率为 62% [19]，研究人员估计包括 40 名疑似 aGI-GvHD 的患者，以发现有意义的患者样本受 aGI-GvHD 影响进行定性和定量分析。 相比之下，Bojarski 等人纳入了 35 名患者，其中 19 名最终通过常规组织学证实患有 aGI-GvHD。 然后，他们可以计算出 CLE 预测组织学诊断的灵敏度为 74%，特异性为 100% [21]。 根据研究地点目前 HSCT 后患者的频率，研究人员估计在 2 年的时间段内包括 40 名患者的目标数量。

符合所列纳入标准的所有患者将收到本研究的患者信息表以及他们即将接受的相应内窥镜检查的通常知情同意书。 按照我们单位的做法，患者信息将在干预前至少 24 小时完成。 如果患者同意参加该研究，他/她将通过静脉注射异丙酚和/或咪达唑仑来准备内窥镜检查，这在我们科室的内窥镜检查过程中通常用于清醒镇静。 此外，将静脉注射 5-10 毫升 10% 的荧光素钠溶液，以增强内窥镜检查期间的组织荧光。 由于到目前为止没有特定的 CLE 肠镜可用，我们将使用 CLE 结肠镜（Pentax EC-3870 CIFK 与 ISC-1000 共聚焦显微内窥镜处理器 - Pentax，东京，日本和 Optiscan Pty Ltd，诺丁山，维多利亚，澳大利亚）到达小肠，类似于肠镜手术（经口）。

按照我们机构的惯例，所有药物都将由医学专家、助理医生或注册护士管理。

CLE 图片捕捉将从空肠可到达的最深处开始。 在取出范围内的 CLE 图像将在小肠中每 10 厘米拍摄一次，然后从胃窦和胃体以及食道拍摄。 此外，CLE 将应用于外观独特的区域，可疑病理起源。 无论在何处获得 CLE 图片，都将从同一位置进行常规活检。

CLE 图片将使用我们的标准数据管理系统定期捕获和存储。 他们将在内窥镜手术后立即与获得委员会认证的 GI 病理学家一起进行评估，他们将做出初步诊断。

常规活组织检查将用苏木精和伊红以及 PAS 染色进行染色。 将进行 CMV 和 HSV 的原位杂交以排除病毒感染。 GvHD 的分类将根据 McDonald 和 Sale 分为 4 个等级，并针对小肠进行适当修改 [23]：

• I级：单个细胞坏死
• II级：隐窝脓肿
• III 级：在活检中脱落一个或多个完整隐窝
• IV级：上皮完全剥脱

内窥镜对照（患有乳糜泻、肠道感染、炎症性肠病和健康受试者的患者）将从常规检查中已经执行的内窥镜检查程序的现有数据中收集。

在研究结束时，所有 CLE 图片和组织学切片将由两名盲法委员会认证病理学家分别评估。 如果诊断不一致，他们将一起分析各自的病例，以就最终诊断达成一致。 所有最初和最终诊断相互偏离的病例将由所有相关专家一起重新评估。

风险/收益评估

GvHD 是异基因 HSCT 后发病率和死亡率的主要原因。 大约 10-40% 的接受 HSCT 的患者会发展为明显的 GvHD，并且这些患者中约有一半死于这种疾病或死于治疗引起的并发症 [1]。

疑似 aGI-GvHD 患者的内窥镜检查程序已经很成熟。 到目前为止，GI 衍生活检的组织学评估是设置准确的 aGI-GvHD 诊断的黄金标准工具。 上消化道内窥镜检查比下消化道内窥镜评估更舒适，因为不需要肠道准备。 因此，这是我们部门评估 HSCT 后患者的主要技术。 在研究机构 [19] 最近的结果支持下，这些上消化道内窥镜检查通常作为肠镜检查而不是胃镜检查进行，以便将小肠纳入诊断评估。 肠镜检查的安全性尚未得到系统研究，但报告的经验丰富且并发症很少见 [24]。

共聚焦激光显微内窥镜检查是一种安全的新技术，已在临床试验中得到研究 [25, 26]。 它的安全性通过使用低强度激光得到保证，低强度激光在最坏的情况下会导致含有荧光素的细胞局部漂白，这是无害的、可逆的，甚至在实验条件下用作诊断标志 [20]。

伦理意义

本研究方案经维也纳医科大学伦理委员会批准。

本研究中的所有程序将根据赫尔辛基宣言以及维也纳医科大学良好科学规范 (GSP) 指南执行。

预期影响和展望

如果研究人员发现 aGI-GvHD 特异性标记物可用于 aGI-GvHD 的“无活检”体内诊断，这可能会导致 HSCT 后患者的侵入性手术再次减少。 这将产生很大的临床影响，因为活检评估通常受到该患者群体不良凝血状态的限制。

如果他们不能清楚地确定 aGI-GvHD 的特定标记，CLE 至少应在 CLE 指导下减少诊断所需的常规活检数量。

尽管预期会减少侵入性操作，但体内 aGI-GvHD 诊断可能会导致立即开始免疫抑制治疗，以减少疾病的进展和部位扩散。

如果该试验的结果支持研究目标，将进行一项随机对照试验，将体内诊断与常规组织学评估在住院和生存方面进行比较。