Endomicroscopia y enfermedad de injerto contra huésped

La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) representa una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes que se sometieron a un trasplante de células madre hematopoyéticas (TPH) [1]. En el tracto gastrointestinal como uno de los principales órganos diana de la EICH, el diagnóstico puede ser difícil debido a la presentación de muchos diagnósticos diferenciales similares, el más notable, las infecciones por citomegalovirus [2]. Los expertos no están de acuerdo sobre el mejor enfoque de diagnóstico para los pacientes con sospecha de EICH gastrointestinal aguda (aGI-EICH). Ha habido muchos estudios que respaldan la evaluación endoscópica de la parte inferior [3, 4, 5], la superior [6, 7] o ambas partes del tracto GI [8, 9]. En cualquier caso, la evaluación histológica de las muestras de biopsia sirve como herramienta estándar para establecer el diagnóstico final [10].

Teniendo en cuenta que el estado general bastante malo de los pacientes después del HSCT es un factor limitante para la evaluación endoscópica e histológica, se han introducido algunos enfoques nuevos en el manual de diagnóstico de aGI-GvHD para reducir la cantidad de exámenes invasivos. Las técnicas de imagen convencionales como la resonancia magnética [11], la tomografía computarizada [12] y la ultrasonografía de alta resolución con Doppler Imaging [13] informaron sobre el engrosamiento de la pared intestinal en pacientes con EICH. Pero como tales hallazgos son solo signos inespecíficos de patología gastrointestinal, las técnicas de imagen convencionales no pueden reemplazar la endoscopia con biopsias [14]. Lo mismo se aplica a la videocápsula endoscópica que, de hecho, se encontró que tiene un alto valor predictivo negativo para la detección de aGI-GvHD, pero comparte la importante deficiencia de las muestras de biopsia faltantes para la evaluación histológica [15, 16, 17].

Al menos este método desplazó el foco de interés hacia el intestino delgado. Las biopsias derivadas de esta parte GI anteriormente desatendida habían mostrado una alta sensibilidad para los cambios relacionados con la EICH en estudios previos [18]. Como se observaron resultados similares en el sitio del estudio, los investigadores compararon prospectivamente la enteroscopia con biopsias con el estándar de oro actual en el manejo diagnóstico de aGI-GvHD, la colonoscopia con biopsias. En el contexto de esta investigación, el intestino grueso mostró una afección mucho más fuerte por aGI-EICH que todas las demás ubicaciones, aunque no hubo un par de exámenes en los que la colonoscopia revelara aGI-EICH sin la presencia de tales hallazgos en la enteroscopia. Muy por el contrario, la enteroscopia incluso reveló patologías relacionadas con la EICH en un caso en el que la colonoscopia respectiva pasó desapercibida. En consecuencia, postularon que los hallazgos enteroscópicos pueden reemplazar la necesidad de una colonoscopia [19], por lo que los pacientes post-TPH podrían permanecer sin una preparación intestinal estresante, a menudo limitada por su estado general bastante malo.

Uno de los últimos avances en el manejo endoscópico del tracto gastrointestinal es el llamado endomicroscopio láser confocal (CLE). La microscopía confocal fue desarrollada por Marvin Minsky a fines de la década de 1950. Su principio es el escaneo microscópico de puntos focales debajo de la superficie de un objeto. En comparación con la microscopía de luz convencional, utiliza un sistema de filtro especial para evitar la superposición de imágenes con el tejido circundante. En detalle, una fuente de luz (normalmente un láser) es enfocada por una lente de objetivo de microscopio a un punto limitado por difracción en o dentro del objeto. La luz que se dispersa, o la fluorescencia excitada (lograda a través de la tinción con fluoresceína, por ejemplo) y emitida, en el foco de la muestra regresará parcialmente a través de la óptica a lo largo del camino por el que llegó. Un divisor de haz colocado en el camino refleja la luz de retorno hacia un detector. La óptica enfocará la luz desde el punto focal en la muestra hasta su foco conjugado cerca del detector (de ahí que la tecnología se denomine "confocal"). Aquí se utiliza un filtro espacial ("agujero de alfiler") para extinguir toda la luz procedente de áreas fuera del punto focal. Los reflejos de luz del propio punto focal se enviarán al detector que está conectado a un sistema informático que digitaliza la señal óptica y crea la imagen histológica in vivo [20].

Centrándonos en su impacto clínico, la microscopía confocal es la primera técnica que permite la evaluación in vivo de las estructuras tisulares debajo de su superficie. Debido a muchos avances en la miniaturización (principalmente en la década de 1990), esta tecnología podría aplicarse para uso intraluminal en gastroenterología, integrada en un endoscopio estándar. Permite la visualización histológica in vivo de los 250 micrómetros superiores de todas las paredes dentro del tracto gastrointestinal, además de la función normal de la endoscopia con luz blanca (proporcionada por dos pantallas separadas en la parte superior de la estación de trabajo) [20].

El primer uso clínico de CLE en un ensayo piloto prospectivo que incluyó a 35 pacientes después del HSCT fue informado por Bojarski et al. en 2009. El CLE de la mucosa colónica podría predecir el diagnóstico positivo de aGI-GvHD en 14 de 19 pacientes, confirmado posteriormente por evaluación histológica. Los hallazgos in vivo de aGI-GvHD, que varían desde la apoptosis de una sola cripta hasta la pérdida completa de la cripta, fueron claramente distinguibles de patologías de otro origen como la colitis infecciosa o la colitis ulcerosa, ambas utilizadas como control comparativo [21].

Objetivos del estudio

En esta investigación clínica, los investigadores tienen la intención de continuar con el enfoque de diagnóstico para la enfermedad de injerto contra huésped gastrointestinal aguda (aGI-GvHD). Sobre la base de los resultados recientes de la institución del estudio (explicados anteriormente, [19]) que mostraron un rendimiento de diagnóstico notable para las patologías asociadas con aGI-GvHD en el intestino delgado, los investigadores tienen la intención de evaluar la endomicroscopia láser confocal (CLE) del intestino delgado como principal procedimiento diagnóstico en pacientes con sospecha de aGI-GvHD después de un trasplante de células madre hematopoyéticas (TPH).

• El objetivo de los investigadores es examinar si se puede lograr un diagnóstico temprano de aGI-GvHD en el duodeno y el yeyuno mediante la evaluación de las características endomicroscópicas.
• En comparación con las biopsias convencionales de las partes GI mencionadas como estándar de oro, los investigadores quieren probar si los marcadores descritos por Bojarski et al. para el colon también son válidos para el intestino delgado.
• Incluyendo resultados endomicroscópicos de pacientes con enfermedad celíaca, infecciones enterales, enfermedad inflamatoria intestinal y sujetos sanos como controles, los investigadores tienen como objetivo establecer marcadores específicos de aGI-GvHD que puedan usarse para un diagnóstico in vivo "sin biopsia" de aGI-GvHD.

Diseño del estudio

Ensayo clínico piloto prospectivo sin aleatorización ni cegamiento

Población de estudio

Pacientes después de un trasplante de células madre hematopoyéticas (TPH) que son remitidos al sitio de estudio para aclarar uno de los siguientes síntomas:

• anorexia
• náuseas
• vómitos
• dolor abdominal
• diarrea
• sangrado intestinal

Para excluir posibles efectos secundarios de la terapia de acondicionamiento, los síntomas gastrointestinales deben haber ocurrido o persistido 20 días después de la fecha del trasplante respectivo [22].

Criterio de exclusión:

• infección por CMV o HSV
• infección bacteriana del tracto gastrointestinal
• síntomas relacionados con la medicación
• pacientes alérgicos a uno de los componentes del medicamento (incluidos los medicamentos utilizados para la sedación consciente, como propofol o midazolam, así como la fluoresceína, el colorante fluorescente utilizado para CLE)
• negativa a participar en el estudio
• edad del paciente menor de 18 años.

Métodos

Esta investigación se realizará en la Universidad Médica de Viena, Departamento de Medicina Interna III, División de Gastroenterología y Hepatología. El reclutamiento de pacientes se logrará en estrecha colaboración con el Departamento de Medicina Interna I, División de Oncología, Unidad de Trasplante de Médula Ósea.

Dado que este estudio se ha planificado como una prueba piloto, se centra principalmente en las características endomicroscópicas cualitativas del intestino delgado en pacientes con EICH para generar patologías de referencia para un diagnóstico preciso en el futuro. No obstante, se realizará un análisis cuantitativo mediante la comparación de diagnósticos derivados de CLE con resultados histológicos para calcular la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico de aGI-GvHD basado en CLE en el intestino delgado. Teniendo en cuenta el rendimiento diagnóstico actual del 62 % para la detección de aGI-GvHD en pacientes post-HSCT sintomáticos por histología convencional [19], los investigadores estimaron incluir 40 pacientes con sospecha de aGI-GvHD para descubrir una muestra significativa de pacientes afectados por aGI-GvHD para análisis cualitativo y cuantitativo. En comparación, Bojarski et al incluyeron 35 pacientes de los cuales 19 finalmente resultaron sufrir de aGI-EICH por histología convencional. Entonces pudieron calcular una sensibilidad del 74% y una especificidad del 100% para la predicción del diagnóstico histológico por CLE [21]. Sobre la base de la frecuencia actual de pacientes post-HSCT en el sitio de estudio, los investigadores estiman incluir la cantidad prevista de 40 pacientes en un período de 2 años.

Todos los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión enumerados, recibirán el formulario de información del paciente de este estudio junto con el formulario de consentimiento informado habitual del respectivo examen endoscópico al que se van a someter. La información al paciente se realizará al menos 24 horas antes de la intervención, tal y como se practica en nuestra unidad. Si el paciente acepta participar en el estudio, se le preparará para la endoscopia mediante la administración de propofol y/o midazolam por vía intravenosa, como se usa habitualmente para la sedación consciente durante los procedimientos endoscópicos en nuestro departamento. Además, se administrarán por vía intravenosa de 5 a 10 ml de una solución al 10 % de fluoresceína sódica para mejorar la fluorescencia del tejido durante la endomicroscopia. Como hasta el momento no hay disponible un enteroscopio CLE específico, utilizaremos el colonoscopio CLE (Pentax EC-3870 CIFK con el procesador de endomicroscopia confocal ISC-1000 - Pentax, Tokio, Japón y Optiscan Pty Ltd, Notting Hill, Victoria, Australia) para llegar al intestino delgado, comparable a un procedimiento enteroscópico (acceso oral).

Todos los medicamentos serán administrados por médicos especialistas, médicos asistentes o enfermeras registradas, como se practica de manera rutinaria en nuestra institución.

La captura de imágenes CLE comenzará en el punto más profundo alcanzable en el yeyuno. Durante la retirada del endoscopio, se tomarán imágenes CLE cada 10 centímetros en el intestino delgado, luego desde el antro y el cuerpo del estómago y desde el esófago. Además, CLE se aplicará para áreas de apariencia distinta, sospechosas de origen patológico. Siempre que se obtengan imágenes de CLE, se tomará una biopsia convencional de la misma localización.

Las imágenes CLE se capturarán y almacenarán de forma rutinaria utilizando nuestro sistema de gestión de datos estándar. Serán evaluados inmediatamente después del procedimiento endoscópico junto con un patólogo GI certificado por la junta, quien establecerá un diagnóstico inicial.

Las biopsias convencionales se tiñerán con hematoxilina y eosina, así como con tinción PAS. Se realizará hibridación in situ para CMV y HSV para excluir la infección viral. La clasificación de la EICH se hará según McDonald y Sale en 4 grados, modificados apropiadamente para el intestino delgado [23]:

• Grado I: necrosis de células individuales
• Grado II: absceso de la cripta
• Grado III: abandono de una o más criptas completas en una biopsia
• Grado IV: denudación total del epitelio

Los controles endomicroscópicos (pacientes con enfermedad celíaca, infecciones enterales, enfermedad inflamatoria intestinal y sujetos sanos) se obtendrán de los datos actuales de los procedimientos endomicroscópicos ya realizados dentro de los exámenes de rutina.

Al final del estudio, todas las imágenes CLE y los cortes histológicos serán evaluados por separado por dos patólogos certificados por la junta ciegos. En caso de diagnósticos discordantes analizarán en conjunto los respectivos casos para llegar a un acuerdo sobre el diagnóstico final. Todos los casos en los que el diagnóstico inicial y final se desvíen entre sí serán reevaluados juntos por todos los especialistas involucrados.

Evaluación de riesgos/beneficios

La GvHD representa una causa importante de morbilidad y mortalidad después del HSCT alogénico. Aproximadamente entre el 10 y el 40 % de los pacientes que se someten a un HSCT desarrollan una EICH significativa, y aproximadamente la mitad de estos pacientes mueren a causa de esta enfermedad o de las complicaciones resultantes del tratamiento [1].

Los procedimientos endoscópicos en pacientes con sospecha de aGI-GvHD están bien establecidos. Hasta ahora, la evaluación histológica de las biopsias derivadas del GI es la herramienta estándar de oro para establecer un diagnóstico preciso de aGI-GvHD. La endoscopia del tracto GI superior es más cómoda que la evaluación endoscópica del tracto GI inferior ya que no hay necesidad de preparación intestinal. Por lo tanto, es la técnica primaria para evaluar a los pacientes post TPH en nuestro departamento. Con el respaldo de resultados recientes en la institución del estudio [19], estas endoscopias gastrointestinales superiores se realizan de forma rutinaria como enteroscopias en lugar de gastroscopias para incluir el intestino delgado en la evaluación diagnóstica. La seguridad de la enteroscopia no ha sido estudiada sistemáticamente, pero la experiencia reportada es sustancial y las complicaciones han sido raras [24].

La endomicroscopia láser confocal es una nueva técnica segura que ya se ha estudiado en ensayos clínicos [25, 26]. Su seguridad está garantizada por el uso de luz láser de baja intensidad que, en el peor de los casos, puede causar un blanqueamiento local de las células que contienen fluoresceína, que es inofensivo, reversible e incluso se usa como signo de diagnóstico en condiciones experimentales [20].

Implicaciones éticas

Este protocolo de estudio fue aprobado por la comisión de ética de la Universidad Médica de Viena.

Todos los procedimientos en el contexto de este estudio se realizarán de acuerdo con la Declaración de Helsinki, así como con las pautas de Buenas Prácticas Científicas (GSP) de la Universidad Médica de Viena.

Impacto esperado y Outlook

Si los investigadores encuentran marcadores específicos de aGI-GvHD que se pueden usar para un diagnóstico in vivo "sin biopsia" de aGI-GvHD, esto podría conducir a otra reducción de los procedimientos invasivos para los pacientes después del HSCT. Esto tendría un gran impacto clínico, ya que la evaluación de la biopsia a menudo se ve limitada por el mal estado de coagulación de este grupo de pacientes.

En caso de que no puedan determinar claramente los marcadores específicos de aGI-GvHD, CLE debería al menos reducir la cantidad de biopsias convencionales necesarias para el diagnóstico tomándolas bajo la guía de CLE.

A pesar de la esperada reducción de procedimientos invasivos, el diagnóstico in vivo de aGI-GvHD podría conducir al inicio inmediato de un tratamiento inmunosupresor para reducir la progresión y la propagación del sitio de la enfermedad.

En caso de que los objetivos del estudio estén respaldados por los resultados de este ensayo piloto, se realizará un ensayo controlado aleatorio que compare el diagnóstico in vivo con la evaluación histológica convencional en materia de hospitalización y supervivencia.