내시경 검사 및 이식편대숙주병

이식편대숙주병(GvHD)은 조혈모세포이식(HSCT)을 받은 환자의 이환율과 사망률의 주요 원인입니다[1]. GvHD의 주요 표적 기관 중 하나인 위장관에서 진단은 많은 유사한 감별 진단, 특히 거대세포 바이러스에 의한 감염으로 인해 어려울 수 있습니다[2]. 전문가들은 급성 위장관 GvHD(aGI-GvHD)가 의심되는 환자에 대한 최선의 진단적 접근 방식에 대해 의견이 분분합니다. GI관의 하부[3, 4, 5], 상부[6, 7] 또는 양쪽 부분[8, 9]의 내시경적 평가를 뒷받침하는 많은 연구가 있었다. 어느 경우든 생검 샘플의 조직학적 평가는 최종 진단을 확립하기 위한 표준 도구 역할을 합니다[10].

내시경 및 조직학적 평가의 제한 요인으로 조혈모세포이식 후 환자의 다소 나쁜 전신 상태를 고려하여, 침습적 검사의 양을 줄이기 위해 몇 가지 새로운 접근법이 aGI-GvHD의 진단 매뉴얼에 도입되었습니다. 자기공명영상[11], 컴퓨터 단층촬영[12], 도플러 영상을 사용한 고해상도 초음파촬영[13]과 같은 기존의 영상 기술은 GvHD 환자에서 장벽 비후를 보고했습니다. 그러나 이러한 소견은 위장관 병리학의 비특이적 징후일 뿐이므로 기존의 영상 기술은 내시경 검사를 생검으로 대체할 수 없습니다[14]. 실제로 aGI-GvHD의 검출에 대해 높은 음성 예측 값을 갖는 것으로 밝혀진 비디오 캡슐 내시경의 경우에도 마찬가지지만 조직학적 평가를 위한 생검 샘플 누락의 중요한 단점을 공유합니다[15, 16, 17].

적어도 이 방법은 관심의 초점을 소장으로 옮겼습니다. 이전에 무시되었던 이 GI 부분에서 파생된 생검은 이전 연구에서 GvHD 관련 변화에 대해 높은 민감도를 나타냈습니다[18]. 연구 현장에서 유사한 결과가 나타났기 때문에 연구자들은 장내시경과 생검을 진단적 aGI-GvHD 관리, 대장내시경과 생검에서 현재의 황금 표준과 전향적으로 비교했습니다. 이 조사의 맥락에서 대장은 다른 모든 위치보다 aGI-GvHD에 의해 훨씬 더 강한 애정을 보였지만 대장 내시경 검사에서 장 내시경 검사에서 그러한 소견 없이 aGI-GvHD가 밝혀진 한 쌍의 검사는 없었습니다. 정반대로, 소장경 검사는 각각의 대장경 검사가 눈에 띄지 않는 한 사례에서 GvHD 관련 병리를 드러내기도 했습니다. 결과적으로, 그들은 내시경 소견이 대장내시경의 필요성을 대체할 수 있다고 가정했습니다[19].

위장관 내시경 관리의 최신 개발 중 하나는 소위 공초점 레이저 내시경(CLE)입니다. 공초점 현미경은 1950년대 후반에 Marvin Minsky에 의해 개발되었습니다. 그 원리는 물체 표면 아래의 초점을 현미경으로 스캐닝하는 것입니다. 기존의 광학 현미경과 비교하여 특수 필터 시스템을 사용하여 주변 조직에 의한 이미지 중첩을 방지합니다. 구체적으로, 광원(일반적으로 레이저)은 현미경 대물 렌즈에 의해 물체 위 또는 내부의 회절 제한 지점에 초점을 맞춥니다. 샘플의 초점에서 산란되거나 형광 여기(예: 플루오레세인 염색을 통해 달성) 및 방출된 빛은 도달한 경로를 따라 부분적으로 광학 장치를 통해 되돌아옵니다. 경로에 배치된 빔 스플리터는 반사광을 검출기로 반사합니다. 광학 장치는 표본의 초점에서 검출기 근처의 공액 초점으로 빛의 초점을 맞춥니다(따라서 이 기술을 "공초점"이라고 함). 여기서 공간 필터("핀홀")는 초점 외부 영역에서 나오는 모든 빛을 소멸시키는 데 사용됩니다. 초점 자체로부터의 빛 반사는 광학 신호를 디지털화하고 생체 내 조직학적 이미지를 생성하는 컴퓨터 시스템에 연결된 검출기로 전달됩니다[20].

임상적 영향에 중점을 둔 공초점 현미경은 표면 아래 조직 구조를 생체 내에서 평가할 수 있는 최초의 기술입니다. 소형화(대부분 1990년대)의 많은 혁신으로 인해 이 기술은 다른 표준 내시경에 통합된 위장병학의 관내 사용에 적용될 수 있습니다. 백색광 내시경의 정상 기능(워크스테이션 상단에 있는 두 개의 별도 화면에서 제공)에 더하여 위장관 내 모든 벽의 상부 250마이크로미터에 대한 생체 내 조직학적 시각화를 허용합니다[20].

HSCT 후 35명의 환자를 포함하는 전향적 파일럿 시험에서 CLE의 첫 번째 임상 사용은 Bojarski et al. 2009 년에. 결장 점막의 CLE는 19명의 환자 중 14명에서 aGI-GvHD의 양성 진단을 예측할 수 있었고, 나중에 조직학적 평가로 확인되었습니다. aGI-GvHD의 생체 내 소견은 단일 소낭 세포사멸에서 완전한 소낭 소실에 이르기까지 다양하며 감염성 대장염 또는 궤양성 대장염과 같은 다른 원인의 병리와 명확하게 구별되며 둘 다 비교 대조군으로 사용됩니다[21].

연구 목표

이 임상 조사에서 연구자들은 급성 위장관 이식편대숙주병(aGI-GvHD)에 대한 진단적 접근을 계속할 계획입니다. 소장에서 aGI-GvHD 관련 병리학에 대한 현저한 진단 수율을 보여준 연구 기관(위에서 설명한, [19])의 최근 결과를 기반으로 연구자들은 소장의 공초점 레이저 내시경(CLE)을 기본으로 평가하려고 합니다. 조혈 줄기 세포 이식(HSCT) 후 aGI-GvHD가 의심되는 환자의 진단 절차.

• 연구자들은 내시경 소견을 평가함으로써 십이지장과 공장에서 aGI-GvHD의 조기진단이 가능한지 여부를 확인하는 것을 목표로 한다.
• 골드 표준으로 언급된 GI 부품의 기존 생검과 비교하여 연구자들은 Bojarski et al. 결장은 소장에도 적용됩니다.
• 체강 질병, 장 감염, 염증성 장 질환 및 건강한 대상을 가진 환자의 내시경 결과를 대조군으로 포함하여 조사자는 aGI-GvHD의 "생검 없는" 생체 내 진단에 사용할 수 있는 aGI-GvHD 특이적 마커를 확립하는 것을 목표로 합니다.

연구 설계

무작위배정이나 눈가림이 없는 전향적 임상 파일럿 시험

연구 인구

조혈모세포이식(HSCT) 후 다음 증상 중 하나를 확인하기 위해 연구 기관에 의뢰된 환자:

• 신경성 식욕 부진증
• 메스꺼움
• 구토
• 복통
• 설사
• 장 출혈

컨디셔닝 요법의 가능한 부작용을 배제하기 위해 GI 증상은 각 이식일로부터 20일 후에 발생했거나 지속되어야 합니다[22].

제외 기준:

• CMV 또는 HSV 감염
• 위장관의 세균 감염
• 약물 관련 증상
• 약물 성분 중 하나에 알레르기가 있는 환자(CLE에 사용되는 형광 염료인 플루오레세인뿐만 아니라 프로포폴 또는 미다졸람과 같은 의식 진정에 사용되는 약물 포함)
• 연구 참여 거부
• 18세 미만의 환자 연령.

행동 양식

이 조사는 비엔나 의과 대학, 내과 III, 소화기 및 간장과에서 수행됩니다. 환자 모집은 내과 1부, 종양학부, 골수이식과와 긴밀히 협력하여 이루어질 것입니다.

본 연구는 파일럿 시험으로 계획되어 향후 정확한 진단을 위한 참조 병리를 산출하기 위해 GvHD 환자의 소장의 질적 내시경적 특징에 주로 초점을 맞추고 있습니다. 그럼에도 불구하고 소장에서 CLE 기반 aGI-GvHD 진단의 민감도와 특이도를 계산하기 위해 CLE 유래 진단과 조직학적 결과를 비교하여 정량 분석을 수행할 것이다. 증상이 있는 조혈모세포이식 후 환자에서 기존의 조직학[19]에 의한 aGI-GvHD 검출에 대한 현재 진단 수율이 62%라는 점을 고려할 때[19], 연구자들은 의미 있는 환자 샘플을 발견하기 위해 aGI-GvHD가 의심되는 환자 40명을 포함할 것으로 추정했습니다. 정성 및 정량 분석을 위해 aGI-GvHD의 영향을 받습니다. 이에 비해 Bojarski 등은 35명의 환자를 포함시켰고 그 중 19명은 기존의 조직학에 의해 aGI-GvHD로 고통받는 것으로 최종 밝혀졌습니다. 그런 다음 그들은 CLE에 의한 조직학적 진단의 예측에 대해 74%의 민감도와 100%의 특이도를 계산할 수 있었습니다[21]. 연구 기관에서 조혈모세포이식 후 환자의 현재 빈도를 기준으로 조사관은 2년의 기간 내에 40명의 환자를 목표로 포함하는 것으로 추정합니다.

나열된 포함 기준을 충족하는 모든 환자는 이 연구의 환자 정보 양식을 그들이 받게 될 각각의 내시경 검사에 대한 일반적인 정보에 입각한 동의서와 함께 받게 됩니다. 환자 정보는 저희 부서에서 실시하는 대로 개입 최소 24시간 전에 완료됩니다. 환자가 연구 참여에 동의하면 우리 부서에서 내시경 절차 중 의식 진정을 위해 일상적으로 사용되는 정맥 프로포폴 및/또는 미다졸람을 투여하여 내시경 검사를 준비합니다. 추가로, 10% 플루오레세인 나트륨 용액 5-10ml를 정맥내로 투여하여 내시경 검사 동안 조직 형광을 강화합니다. 지금까지 특정 CLE 내시경을 사용할 수 없으므로 CLE 대장 내시경(ISC-1000 공초점 내시경 프로세서가 장착된 Pentax EC-3870 CIFK - Pentax, Tokyo, Japan 및 Optiscan Pty Ltd, Notting Hill, Victoria, Australia)을 사용합니다. 장경 절차(구강 접근)에 필적하는 소장에 도달합니다.

모든 약물은 우리 기관에서 일상적으로 실행되는 의료 전문가, 보조 의사 또는 공인 간호사가 관리합니다.

CLE 사진 캡처는 공장에서 도달할 수 있는 가장 깊은 지점에서 시작됩니다. 스코프를 빼는 동안 CLE 사진은 소장에서 10cm마다 촬영한 다음 전정부와 위체부, 식도에서 촬영합니다. 또한 CLE는 병리학적 기원이 의심되는 뚜렷하게 보이는 영역에 적용될 것입니다. CLE 사진을 얻을 때마다 동일한 현지화에서 기존 생검을 수행합니다.

CLE 사진은 표준 데이터 관리 시스템을 사용하여 일상적으로 캡처 및 저장됩니다. 그들은 초기 진단을 내릴 보드 인증 GI 병리학자와 함께 내시경 절차 직후에 평가될 것입니다.

기존 생검은 Haematoxylin & Eosin과 PAS 염색으로 염색됩니다. 바이러스 감염을 배제하기 위해 CMV 및 HSV에 대한 제자리 하이브리드화를 수행할 것이다. GvHD의 분류는 소장에 대해 적절하게 수정된 4등급의 McDonald 및 Sale에 따라 수행됩니다[23].

• 등급 I: 개별 세포 괴사
• 등급 II: 토굴 농양
• 등급 III: 생검에서 하나 이상의 전체 소낭에서 탈락
• 등급 IV: 상피의 전체 박리

내시경적 대조군(셀리악병, 장관 감염, 염증성 장 질환 및 건강한 피험자)은 일상적인 검사 내에서 이미 수행된 내시경 절차의 현재 데이터에서 수집됩니다.

연구 종료 시 모든 CLE 사진 및 조직학적 절단은 2명의 블라인드 보드 인증 병리학자에 의해 개별적으로 평가됩니다. 진단이 일치하지 않는 경우 각 사례를 함께 분석하여 최종 진단에 대한 합의에 도달합니다. 초기 진단과 최종 진단이 서로 다른 모든 경우는 관련된 모든 전문가가 함께 재평가합니다.

위험/이점 평가

GvHD는 동종이형 조혈모세포이식 후 이환율과 사망률의 주요 원인을 나타냅니다. 조혈모세포이식을 받는 환자의 약 10-40%가 상당한 이식편대숙주병으로 발전하고, 이 환자의 약 절반이 이 질병 또는 합병증으로 인한 치료로 인해 사망합니다[1].

aGI-GvHD가 의심되는 환자의 내시경 절차는 잘 확립되어 있습니다. 지금까지 GI 유래 생검의 조직학적 평가는 정확한 aGI-GvHD 진단을 설정하기 위한 황금 표준 도구입니다. 상부 위장관 내시경 검사는 장 준비가 필요하지 않기 때문에 하부 위장관 내시경 평가보다 더 편안합니다. 따라서 우리 부서에서 HSCT 후 환자를 평가하는 것이 기본 기술입니다. 연구 기관의 최근 결과에 의해 뒷받침되는 [19] 이러한 상부 위장관 내시경 검사는 소장을 진단 평가에 포함시키기 위해 위 내시경 대신 장 내시경으로 일상적으로 수행됩니다. 장내시경의 안전성은 체계적으로 연구되지는 않았지만 보고된 경험은 상당하고 합병증은 드물다[24].

Confocal laser endomicroscopy는 이미 임상 시험에서 연구된 안전한 신기술입니다[25, 26]. 그것의 안전성은 최악의 경우 플루오레세인 함유 세포의 국소 표백을 유발할 수 있는 저강도 레이저 광의 사용에 의해 보장되고 있으며, 이는 무해하고 가역적이며 실험 조건에서 진단 신호로도 사용됩니다[20].

윤리적 의미

이 연구 프로토콜은 비엔나 의과 대학 윤리 위원회의 승인을 받았습니다.

이 연구와 관련된 모든 절차는 헬싱키 선언과 비엔나 의과 대학의 GSP(Good Scientific Practice) 지침에 따라 수행됩니다.

기대 효과 및 전망

연구자가 aGI-GvHD의 "생검 없는" 생체 내 진단에 사용할 수 있는 aGI-GvHD 특정 마커를 찾으면 이는 조혈모세포이식 후 환자에 대한 침습적 절차의 또 다른 감소로 이어질 수 있습니다. 이것은 생검 평가가 종종 이 환자 그룹의 나쁜 응고 상태에 의해 제한되기 때문에 이것은 큰 임상적 영향을 미칠 것입니다.

aGI-GvHD의 특정 마커를 명확하게 결정할 수 없는 경우 CLE는 적어도 CLE 지침에 따라 진단에 필요한 기존 생검의 양을 줄여야 합니다.

예상되는 침습적 절차의 감소에도 불구하고 생체 내 aGI-GvHD 진단은 질병의 진행 및 부위 확산을 줄이기 위해 면역억제 치료의 즉각적인 시작으로 이어질 수 있습니다.

연구 목적이 이 파일럿 시험의 결과에 의해 뒷받침될 경우, 입원 및 생존 문제에서 생체 내 진단을 기존의 조직학적 평가와 비교하는 무작위 통제 시험이 수행될 것입니다.