大規模な血管手術を受ける患者のための目標指向療法

外科手術中の静脈内輸液の管理と投与は、麻酔科医の重要な任務の 1 つです。 外科患者における体液過負荷が、創傷治癒の低下、消化管機能の回復の遅れ、吻合部の破壊、肺水腫、および術後の視覚的変化と関連していることを示す一連の証拠が増えている。

米国では、年間 190,000 人が腹部大動脈瘤と診断され、そのうち 50,000 人以上が動脈瘤を修復しています5。 血管内技術の最近の進歩により、これらの患者の多くは観血的修復を回避できるようになりました。 しかし、技術的な問題により、多くの患者は依然として観血的修復を必要としています。

これらの患者における最も一般的な罹患原因は、術後の胃腸管機能不全に関連しています。 これには通常、患者が術後 4 日目に発症する無力性イレウスが含まれます。 これにより、経腸食品への耐性が遅れ、入院期間と入院費用が長くなります。 また、腸機能の回復を待つ間、患者が完全非経口栄養を必要とする可能性があるため、より多くの罹患率を引き起こす可能性もあります。

この胃腸疾患の原因には、手術中の腸への直接的な機械的外傷や炎症カスケードの活性化など、いくつかの原因があります。 残念ながら、これらの要因は患者をケアするチームが修正することはできません。 変更可能な要素の 1 つは、患者に投与される静脈内輸液の量と種類です。

通常、麻酔科医は心拍数、血圧、尿量などのパラメータに基づいて患者に投与する液体の量を決定します。 これらのパラメータは正常範囲内にある可能性があり、患者の重要な器官への灌流がまだ不十分である可能性があるため、残念ながらこれらは患者の体積状態を判断する上で信頼性がありません。 さらに、臨床医が輸液投与の目標として血圧に依存することは、臓器が最適に機能するために圧力だけでなく血流も必要とするという事実を無視している。 最近まで、血流を測定する唯一の方法は肺動脈カテーテルを挿入することでした。 この侵襲的処置には利点がないことが示されたいくつかの研究に基づいて、心臓以外の分野では人気がなくなっています。 患者の動脈カテーテル (大規模な外科手術で一般的に設置される) に取り付けられる心拍出量の新しいモニターは、臨床医が心拍出量を測定するための代替方法を提供します。

これらのモニターの 1 つである FloTrac システム (Edwards Life Sciences、カリフォルニア州アーバイン) は、動脈拍動波形を利用して心拍出量 (CO) と一回拍出量変動 (SVV) を計算し、体積状態のモニターとして使用します。 機械換気を受けている患者では、換気サイクルに基づいて CO と 1 回拍出量に位相的な変動が見られます。 換気サイクル中の一回拍出量の大きな変化は、患者の血液量減少を示している可能性があります。 これらの患者に静脈内輸液を投与すると、SVV が減少します。 したがって、SVV は容量モニターとして使用でき、静脈内治療の滴定に使用できます。 この装置や同様の装置を用いた目的指向療法を検討したいくつかの試験（主に結腸切除手術）が行われ、患者の罹患率と入院期間の減少が確認されています。

これらの研究はすべて、低侵襲性 CO モニターの使用と、症例中に使用される主な液体としてコロイドに依存しているという点で共通しています。

体積状態を決定するための SVV の利用は、外科患者の体液管理に対する新しいアプローチです。 上で述べたように、臨床医はこれまで血管内容量の状態を推定するために圧力 (血圧や中心静脈圧など) に依存してきましたが、これは臓器の血流を支配する要因についての不完全な理解に基づいています。 この目的を達成するために、研究者らは、流体反応性の予測に最も優れているパラメータを確認するために、この研究中にいくつかのパラメータも評価します。 輸液反応性は、特定の患者が輸液ボーラスに対して CO を増加させるかどうかを予測する能力として定義されます。 これまでのところ、これは体系的に検討されていません。

また、このような目標指向療法により、この規模の手術後に必ず発生する炎症の程度が軽減されることを示唆する証拠もあります。 血管内空間に長く留まる静脈内輸液で内皮をより効果的に蘇生させることで、内皮の損傷が少なくなり、炎症が少なくなるという仮説が立てられています。