Terapia dirigida por objetivos para pacientes submetidos a cirurgia vascular de grande porte

A gestão e administração de fluidos intravenosos durante as operações cirúrgicas é uma das tarefas importantes para os anestesiologistas. Há um crescente corpo de evidências de que a sobrecarga de fluidos em pacientes cirúrgicos está associada à diminuição da cicatrização de feridas, retorno mais lento da função intestinal, ruptura da anastomose, edema pulmonar e alterações visuais pós-operatórias.

Nos Estados Unidos, os aneurismas da aorta abdominal são diagnosticados em 190.000 pessoas por ano, e mais de 50.000 deles têm o aneurisma reparado5. Avanços recentes nas técnicas endovasculares permitiram que muitos desses pacientes renunciassem a um reparo aberto. No entanto, devido a dificuldades técnicas, muitos pacientes ainda necessitam de reparo aberto.

A causa mais comum de morbidade nesses pacientes está relacionada à disfunção do trato gastrointestinal pós-operatório. Isso geralmente envolve um íleo adinâmico que os pacientes desenvolvem no quarto dia pós-operatório. Isso atrasa sua tolerância a alimentos enterais e prolonga sua internação e custos hospitalares. Também tem o potencial de causar mais morbidade, pois os pacientes podem necessitar de nutrição parenteral total enquanto aguardam o retorno da função intestinal.

Existem várias causas dessa morbidade gastrointestinal, incluindo trauma mecânico direto ao intestino durante a cirurgia e ativação da cascata inflamatória. Esses fatores, infelizmente, não são modificáveis ​​pela equipe que cuida do paciente. Um fator modificável é a quantidade e o tipo de fluidos intravenosos administrados ao paciente.

Normalmente, os anestesiologistas decidem a quantidade de líquido a administrar aos pacientes com base em parâmetros como frequência cardíaca, pressão arterial e produção de urina. Infelizmente, eles não são confiáveis ​​para determinar o status do volume de um paciente, pois esses parâmetros podem estar dentro da faixa normal e um paciente ainda pode ter perfusão inadequada para seus órgãos vitais. Além disso, a confiança do clínico na pressão sanguínea como alvo para a administração de fluidos ignora o fato de que os órgãos requerem fluxo sanguíneo, bem como pressão, para funcionar de maneira ideal. Até recentemente, a única forma de medir o fluxo sanguíneo era com a inserção de um cateter de artéria pulmonar. Com base em vários estudos que mostram a falta de benefício desse procedimento invasivo, ele caiu em desuso na área não cardíaca. Monitores mais recentes de débito cardíaco que podem ser conectados a um cateter arterial do paciente (normalmente colocado para grandes procedimentos cirúrgicos) oferecem um método alternativo para os médicos medirem o débito cardíaco.

Um desses monitores, o sistema FloTrac (Edwards Life Sciences, Irvine CA), utiliza o contorno do pulso arterial para calcular o débito cardíaco (CO) e a variação do volume sistólico (SVV) como um monitor do estado do volume. Em pacientes sob ventilação mecânica, há uma variação fásica do CO e do volume sistólico com base no ciclo ventilatório. Grandes mudanças no volume sistólico durante o ciclo ventilatório podem indicar hipovolemia nos pacientes. A administração de fluido intravenoso a esses pacientes resulta em diminuição da VVS. Assim, o SVV pode ser usado como um monitor de volume e usado para titular a terapia intravenosa. Houve vários ensaios (principalmente em cirurgia de ressecção do cólon) que analisaram essa terapia direcionada com este e dispositivos semelhantes e encontraram uma diminuição na morbidade do paciente e no tempo de internação.

Todos esses estudos têm em comum o uso de um monitor de CO minimamente invasivo e a dependência de colóides como fluido predominante utilizado durante o caso.

A utilização de SVV para determinar o status do volume é uma nova abordagem para o gerenciamento de fluidos em pacientes cirúrgicos. Conforme declarado acima, a confiança histórica dos médicos nas pressões (como pressão arterial e pressão venosa central) para estimar o status do volume intravascular é baseada em um entendimento incompleto dos fatores que governam o fluxo sanguíneo dos órgãos. Para esse fim, os investigadores também avaliarão vários parâmetros durante este estudo, na tentativa de determinar qual é o melhor para prever a capacidade de resposta a fluidos. A capacidade de resposta a fluidos é definida como a capacidade de prever se um determinado paciente aumentará seu DC a um bolus de fluido. Até o momento, isso não foi analisado de forma sistemática.

Há também evidências que sugerem que essa terapia direcionada reduz o grau de inflamação que invariavelmente ocorre após operações dessa magnitude. Supõe-se que, ao ressuscitar o endotélio de forma mais eficaz com fluidos intravenosos que permanecem no espaço intravascular por mais tempo, haja menos dano endotelial e, portanto, menos inflamação.