Terapia dirigida por objetivos para pacientes sometidos a cirugía vascular mayor

El manejo y suministro de fluidos intravenosos durante las operaciones quirúrgicas es una de las tareas importantes de los anestesiólogos. Cada vez hay más pruebas de que la sobrecarga de líquidos en pacientes quirúrgicos se asocia con una menor cicatrización de heridas, un retorno más lento de la función intestinal, ruptura de la anastomosis, edema pulmonar y cambios visuales posoperatorios.

En los Estados Unidos, los aneurismas de la aorta abdominal se diagnostican en 190 000 personas por año, y a más de 50 000 de ellas se les repara el aneurisma5. Los avances recientes en las técnicas endovasculares han permitido que muchos de estos pacientes renuncien a una reparación abierta. Sin embargo, debido a las dificultades técnicas, muchos pacientes aún requieren una reparación abierta.

La causa más común de morbilidad en estos pacientes está relacionada con la disfunción del tracto gastrointestinal postoperatorio. Esto generalmente implica un íleo adinámico que los pacientes desarrollan en el cuarto día postoperatorio. Esto retrasa su tolerancia a los alimentos enterales y alarga la estancia hospitalaria y los costes hospitalarios. También tiene el potencial de causar más morbilidad en el sentido de que los pacientes pueden requerir nutrición parenteral total mientras esperan el retorno de la función intestinal.

Existen varias causas de esta morbilidad gastrointestinal, incluido el traumatismo mecánico directo del intestino durante la cirugía y la activación de la cascada inflamatoria. Lamentablemente, estos factores no son modificables por el equipo que atiende al paciente. Un factor modificable es la cantidad y el tipo de fluidos intravenosos administrados al paciente.

Por lo general, los anestesiólogos deciden la cantidad de líquido que se administra a los pacientes en función de parámetros como la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la diuresis. Desafortunadamente, estos no son confiables para determinar el estado de volumen de un paciente, ya que estos parámetros pueden estar dentro del rango normal y un paciente aún podría tener una perfusión inadecuada a sus órganos vitales. Además, la confianza del médico en la presión arterial como objetivo para la administración de fluidos ignora el hecho de que los órganos requieren flujo sanguíneo y presión para funcionar de manera óptima. Hasta hace poco, la única forma de medir el flujo sanguíneo era con la inserción de un catéter en la arteria pulmonar. Sobre la base de varios estudios que muestran la falta de beneficio de este procedimiento invasivo, ha caído en desgracia en el campo no cardíaco. Los monitores más nuevos de gasto cardíaco que se pueden conectar al catéter arterial de un paciente (comúnmente colocados para procedimientos quirúrgicos mayores) ofrecen un método alternativo para que los médicos midan el gasto cardíaco.

Uno de estos monitores, el sistema FloTrac (Edwards Life Sciences, Irvine CA), utiliza el contorno del pulso arterial para calcular el gasto cardíaco (GC) y la variación del volumen sistólico (SVV) como un monitor del estado del volumen. En los pacientes ventilados mecánicamente existe una variación fásica del CO y del volumen sistólico en función del ciclo ventilatorio. Grandes cambios en el volumen sistólico durante el ciclo ventilatorio pueden indicar hipovolemia en los pacientes. La administración de líquidos intravenosos a estos pacientes da como resultado una disminución de la SVV. Por lo tanto, la SVV se puede usar como monitor de volumen y se puede usar para titular la terapia intravenosa. Ha habido varios ensayos (principalmente en cirugía de resección colónica) que han analizado dicha terapia dirigida a objetivos con este y otros dispositivos similares y han encontrado una disminución en la morbilidad del paciente y la duración de la estadía.

Todos estos estudios tienen en común el uso de un monitor de CO mínimamente invasivo y la confianza en los coloides como fluido predominante utilizado durante el caso.

La utilización de SVV para determinar el estado del volumen es un enfoque novedoso para el manejo de fluidos en pacientes quirúrgicos. Como se indicó anteriormente, la confianza histórica de los médicos en las presiones (como la presión arterial y la presión venosa central) para estimar el estado del volumen intravascular se basa en una comprensión incompleta de los factores que gobiernan el flujo sanguíneo de los órganos. Con este fin, los investigadores también evaluarán varios parámetros durante este estudio en un intento por determinar cuál es el mejor para predecir la respuesta a los fluidos. La capacidad de respuesta a los líquidos se define como la capacidad de predecir si un paciente determinado aumentará su GC a un bolo de líquido. Hasta la fecha, esto no se ha analizado de manera sistemática.

También hay evidencia que sugiere que dicha terapia dirigida a objetivos reduce el grado de inflamación que invariablemente ocurre después de operaciones de esta magnitud. Se plantea la hipótesis de que al resucitar el endotelio de manera más eficaz con fluidos intravenosos que permanecen más tiempo en el espacio intravascular, hay menos daño endotelial y, por lo tanto, menos inflamación.