Terapia mirata all'obiettivo per pazienti sottoposti a chirurgia vascolare maggiore

La gestione e la somministrazione di fluidi per via endovenosa durante le operazioni chirurgiche è uno dei compiti importanti per gli anestesisti. C'è un numero crescente di prove che il sovraccarico di liquidi nei pazienti chirurgici è associato a una diminuzione della guarigione delle ferite, un ritorno più lento della funzione intestinale, rottura anastomotica, edema polmonare e alterazioni visive post-operatorie.

Negli Stati Uniti, gli aneurismi dell'aorta addominale vengono diagnosticati a 190.000 persone all'anno e oltre 50.000 di questi hanno l'aneurisma riparato5. I recenti progressi nelle tecniche endovascolari hanno consentito a molti di questi pazienti di rinunciare a una riparazione a cielo aperto. Tuttavia, a causa di difficoltà tecniche, molti pazienti necessitano ancora di una riparazione a cielo aperto.

La causa più comune di morbilità in questi pazienti è correlata alla disfunzione del tratto gastrointestinale postoperatoria. Questo di solito comporta un ileo adinamico che i pazienti sviluppano il quarto giorno post-operatorio. Ciò ritarda la loro tolleranza agli alimenti enterali e allunga la loro degenza ospedaliera e i costi ospedalieri. Ha anche il potenziale di causare più morbilità in quanto i pazienti possono richiedere una nutrizione parenterale totale in attesa del ritorno della funzione intestinale.

Ci sono diverse cause di questa morbilità gastrointestinale tra cui il trauma meccanico diretto all'intestino durante l'intervento chirurgico e l'attivazione della cascata infiammatoria. Questi fattori purtroppo non sono modificabili dall'équipe che si prende cura del paziente. Un fattore modificabile è la quantità e il tipo di liquidi per via endovenosa somministrati al paziente.

In genere, gli anestesisti decidono la quantità di liquido da somministrare ai pazienti in base a parametri quali frequenza cardiaca, pressione sanguigna e diuresi. Questi sono sfortunatamente inaffidabili nel determinare lo stato del volume di un paziente, poiché questi parametri possono rientrare nell'intervallo normale e un paziente potrebbe ancora avere una perfusione inadeguata ai suoi organi vitali. Inoltre, la dipendenza del medico dalla pressione sanguigna come obiettivo per la somministrazione di liquidi ignora il fatto che gli organi richiedono flusso sanguigno e pressione per funzionare in modo ottimale. Fino a poco tempo fa, l'unico modo per misurare il flusso sanguigno era con l'inserimento di un catetere arterioso polmonare. Sulla base di diversi studi che mostrano una mancanza di beneficio di questa procedura invasiva, è caduta in disgrazia nell'arena non cardiaca. I monitor più recenti della gittata cardiaca che possono essere collegati al catetere arterioso di un paziente (comunemente posizionato per le principali procedure chirurgiche) offrono ai medici un metodo alternativo per misurare la gittata cardiaca.

Uno di questi monitor, il sistema FloTrac (Edwards Life Sciences, Irvine CA), utilizza il contorno del polso arterioso per calcolare la gittata cardiaca (CO) e la variazione del volume sistolico (SVV) come monitoraggio dello stato del volume. Nei pazienti ventilati meccanicamente c'è una variazione fasica della CO e della gittata sistolica basata sul ciclo ventilatorio. Grandi cambiamenti nella gittata sistolica durante il ciclo ventilatorio possono indicare ipovolemia nei pazienti. La somministrazione di liquidi per via endovenosa a questi pazienti determina una diminuzione dell'SVV. Pertanto, l'SVV può essere utilizzato come monitor del volume e utilizzato per titolare la terapia endovenosa. Ci sono stati diversi studi (principalmente nella chirurgia di resezione del colon) che hanno esaminato tale terapia mirata con questo e dispositivi simili e hanno riscontrato una diminuzione della morbilità del paziente e della durata della degenza.

Tutti questi studi hanno in comune l'uso di un monitor di CO minimamente invasivo e la dipendenza dai colloidi come fluido predominante utilizzato durante il caso.

L'utilizzo di SVV per determinare lo stato del volume è un nuovo approccio alla gestione dei fluidi nei pazienti chirurgici. Come affermato sopra, la dipendenza storica dei medici dalle pressioni (come la pressione sanguigna e la pressione venosa centrale) per stimare lo stato del volume intravascolare si basa su una comprensione incompleta dei fattori che governano il flusso sanguigno dell'organo. A tal fine, gli investigatori valuteranno anche diversi parametri durante questo studio nel tentativo di accertare quale sia il migliore nel prevedere la reattività fluida. La reattività ai fluidi è definita come la capacità di prevedere se un dato paziente aumenterà la propria CO a un bolo fluido. Ad oggi questo non è stato esaminato in modo sistematico.

Ci sono anche prove che suggeriscono che tale terapia mirata riduce il grado di infiammazione che invariabilmente si verifica dopo operazioni di questa portata. Si ipotizza che rianimando l'endotelio in modo più efficace con fluidi per via endovenosa che rimangono più a lungo nello spazio intravascolare, ci sia meno danno endoteliale e quindi meno infiammazione.