대동맥 수술을 받는 환자를 위한 목표지향적 치료

수술 중 정맥 수액의 관리 및 전달은 마취 전문의의 중요한 임무 중 하나입니다. 수술 환자의 체액 과부하가 상처 치유 감소, 장 기능의 느린 회복, 문합 파괴, 폐부종 및 수술 후 시력 변화와 관련이 있다는 증거가 늘어나고 있습니다.

미국에서는 연간 190,000명에서 복부 대동맥류 진단을 받고 그 중 50,000명 이상이 동맥류를 치료합니다5. 혈관 내 기술의 최근 발전으로 많은 환자들이 개방 수리를 포기할 수 있게 되었습니다. 그러나 기술적인 어려움으로 인해 여전히 많은 환자들이 개방 수리를 필요로 합니다.

이 환자들의 이환율의 가장 흔한 원인은 수술 후 위장관 기능 장애와 관련이 있습니다. 이것은 일반적으로 환자가 수술 후 4일째에 발생하는 무동성 장폐색을 포함합니다. 이로 인해 장관 식품에 대한 내성이 지연되고 입원 기간과 병원 비용이 길어집니다. 또한 환자가 장 기능의 회복을 기다리는 동안 전체 비경구 영양이 필요할 수 있다는 점에서 더 많은 이환율을 유발할 가능성이 있습니다.

수술 중 장에 대한 직접적인 기계적 외상 및 염증성 캐스케이드의 활성화를 포함하여 이 위장관 이환율의 여러 원인이 있습니다. 불행히도 이러한 요소는 환자를 돌보는 팀이 수정할 수 없습니다. 수정 가능한 한 가지 요인은 환자에게 투여되는 정맥 주사액의 양과 유형입니다.

일반적으로 마취과 의사는 심박수, 혈압 및 소변 배출량과 같은 매개 변수를 기반으로 환자에게 투여할 수액의 양을 결정합니다. 이러한 매개변수는 정상 범위 내에 있을 수 있고 환자는 여전히 중요한 장기에 대한 관류가 불충분할 수 있기 때문에 불행히도 환자의 용적 상태를 결정하는 데 신뢰할 수 없습니다. 또한, 수액 투여의 목표로서 혈압에 대한 임상의의 의존은 장기가 최적으로 기능하기 위해 혈류와 압력이 필요하다는 사실을 무시합니다. 최근까지 혈류를 측정하는 유일한 방법은 폐동맥 카테터를 삽입하는 것이었습니다. 이 침습적 절차의 이점이 부족함을 보여주는 여러 연구에 따르면 비심장 분야에서는 인기가 떨어졌습니다. 환자의 동맥 카테터(일반적으로 주요 수술 절차에 배치됨)에 부착할 수 있는 최신 심박출량 모니터는 임상의가 심박출량을 측정하는 대체 방법을 제공합니다.

이러한 모니터 중 하나인 FloTrac 시스템(Edwards Life Sciences, Irvine CA)은 동맥 맥박 윤곽을 활용하여 심박출량(CO) 및 박출량 변화(SVV)를 용적 상태 모니터로 계산합니다. 기계 환기를 받는 환자의 경우 환기 주기에 따라 CO 및 일회 박출량의 위상 변화가 있습니다. 환기 주기 동안 박출량의 큰 변화는 환자의 저혈량증을 나타낼 수 있습니다. 이들 환자에게 정맥내 수액을 투여하면 SVV가 감소합니다. 따라서 SVV는 용적 모니터를 사용하고 정맥 요법을 적정하는 데 사용할 수 있습니다. 이와 유사한 장치를 사용하여 이러한 목표 지향적 치료를 살펴보고 환자의 이환율과 입원 기간이 감소한 것을 발견한 몇 가지 시험(대부분 결장 절제 수술)이 있었습니다.

이러한 모든 연구는 공통적으로 최소 침습 CO 모니터의 사용과 케이스 동안 사용되는 우세한 유체로서 콜로이드에 의존합니다.

볼륨 상태를 결정하기 위해 SVV를 활용하는 것은 수술 환자의 유체 관리에 대한 새로운 접근 방식입니다. 위에서 언급한 바와 같이, 혈관내 용적 상태를 평가하기 위해 임상의가 과거에 압력(예: 혈압 및 중심 정맥압)에 의존한 것은 장기 혈류를 제어하는 ​​요인에 대한 불완전한 이해에 근거합니다. 이를 위해 조사관은 유체 반응성을 예측하는 데 가장 적합한 것을 확인하기 위해 이 연구 중에 여러 매개변수를 평가할 것입니다. 유체 반응성은 주어진 환자가 유체 덩어리로 CO를 증가시킬 것인지 예측할 수 있는 능력으로 정의됩니다. 지금까지 이것은 체계적인 방식으로 검토되지 않았습니다.

이러한 목표 지향적 치료가 이 정도 규모의 수술 후에 항상 발생하는 염증의 정도를 감소시킨다는 증거도 있습니다. 혈관 내 공간에 더 오래 머무르는 정맥 수액으로 내피를 보다 효과적으로 소생시킴으로써 내피 손상이 적고 따라서 염증이 적다는 가설이 있습니다.